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刘渡舟对小柴胡汤的理解与应用

发布: 2009-11-27 21:32 | 作者: 网络转载 | 来源: 本站原创 | 查看: 82次

原载于《北京中医药大学学报》2002年7月第4期刘渡舟教授(1917-2001年)是我国已故名老中医,北京中医药大学终身教授,首批博士生导师。刘老临证喜用经方,擅用经方,对小柴胡汤的应用尤为得心应手,并加减出了一系列柴胡类方和“古今接轨方”(注:刘老把仲景方与后世方结合应用的方剂称之为古今接轨方),临床应用频率之高,令我辈叹为观止,并常取得意想不到的疗效。笔者有幸跟随刘老攻博侍诊三载,得闻先生对本方机理之阐释,得睹先生临证疗效之神奇,受益匪浅。此仅就导师对小柴胡汤的理解与运用介绍如下,以就正于同道,并以此表示对恩师之怀念。
       1.尊经旨 阐“升降出入” 广“推陈致新”
       小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方,具有和解少阳的作用。后世发挥其用,广泛施治于临床各科,究其原因,不外乎本方具有解郁功能。刘老认为,《伤寒论》治郁之法甚多,如栀子鼓汤治疗火郁;桂枝去桂加茯苓白术汤治疗水郁;茵陈蒿汤治疗湿热郁;瓜蒂散治疗痰郁等。然而,以上治郁之法皆就事论事而比较局限,故其使用较隘。惟小柴胡汤之治气郁,纵横捭开,升降出入,无所不包。
       升降出入是人体气机运动的基本形式,《素问•六微旨大论》说:“帝曰,不生化乎?岐伯曰,出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”天地相召的“生化”之气,主宰着物质的运动,在人与动物,则为生长壮老已,在植物,则为生长化收藏。物质运动的目的,用现代语言讲,就叫做“新陈代谢”,生化正常,则气机的升降出入有序,新陈代谢旺盛,人体就健康,若病亦易于恢复;反之,人体即发生疾病。
       对于柴胡的功能,《神农本草经》明确提出了其具有“主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”的作用。刘渡舟教授认为,研究仲景《伤寒论》,论其药性时当以《神农本草经》为准,不可以后世本草之论强释仲景之方。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用,然《本经》明言“推陈致新”,其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢。基于以上两经之论,刘老提出了柴胡治疗疾病的三大特点:第一,它能开郁畅气,疏利肝胆,通利六腑,推陈致新,调整气机的出入升降;第二,对木郁则能达之,火郁而能发之;第三,独具清热退烧的特殊功能。所以,柴胡治疗疾病,既适用于外感,又能治疗多种内伤杂病。既能治疗肝胆疾病,也广泛适用于它脏之恙,此亦《内经》“升降出入,无器不有”之内涵所在,也是刘渡舟教授临床喜用柴胡类方的原因所在。
       2.临证时 主但见一证 擅灵活加减
       刘老喜用柴胡,擅用柴胡,充分体现了其为医上溯岐黄之经,精通神农之药,中合长沙之论,下逮诸家之说,并有自己数10年之临床体会。对于小柴胡汤的应用,外感病重其和解少阳,疏利肝胆,通达内外之功;内伤杂病则倡其开郁调气,以利气机升降出入之枢。临证之时,主张“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,处方时,以原方为多,但也提倡灵活加减,并创系列柴胡类“古今接轨方”,使小柴胡汤的临床应用范围大大扩展,为经方治疗现代疾病提供了一种新模式,值得后人借鉴。
       在应用小柴胡汤时,刘渡舟教授仅仅抓住本方是少阳病主方之特点,只要见到“口苦”一证,必用柴胡类方,此笔者侍诊3年之心得。问之,先生则曰“小柴胡汤,少阳病主方也。少阳诸证,以口苦为第一证。”思之,此刘老从少阳病提纲证“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又阅读《伤寒论十四讲》,在书中第三讲“试论六经为病提纲证的意义”一文中,刘老写道:“少阳病的提纲证,而以口苦在前,咽干,目眩在后,反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说:‘火之味苦’。然它经之火,甚少口苦,唯肝胆有火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。”所以,以笔者之见,刘渡舟教授论“但见一证”,当以口苦为先。
       刘渡舟教授常用之小柴胡汤加减系列方甚多,如治疗外感发热的柴胡石膏汤(柴胡、黄芩、半夏、党参、炙甘草、生石膏、连翘、枳壳、桔梗、生姜、大枣),本方退热其效如神,3剂之内多能热退病愈,刘老称之为中药的“阿司匹林”。而在内伤杂病的治疗中,其应用于肝病最多,以小柴胡汤加减出了一系列治疗肝炎的方剂,如治疗肝病气分湿热毒邪的柴胡解毒汤(柴胡、黄芩、土茯苓、凤尾草、草河车、半夏、土鳖虫、茜草、苍术、海螵蛸、叶下珠),治疗肝病血分的柴胡活络汤(柴胡、黄芩、土鳖虫、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸),治疗肝脾肿大的柴胡鳖甲汤(柴胡、黄芩、党参、甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土鳖虫)等,均经临床验证疗效颇佳,体现了刘渡舟教授重视气机升降出入的学术思想。
       3.倡合方 创古今接轨 尽柴胡之功
       刘渡舟教授于《伤寒论》研究方面,颇具功底,堪称当今研究仲景学说的泰斗。晚年有古今接轨论、方证相对论、火证论、水证论、湿证论问世,被称为其老年五大论。以余之见,五论之中,以古今接轨论为其最得意之作,其临床实践也最成功,尤其是柴胡类古今接轨方甚多。与后世方的接轨应用,大大扩展了小柴胡汤的临床使用范围,使本方的临床功效发挥得淋漓尽致,此刘老深研仲景学悦,境界之所至。现略举数例,以资说明。
       3.1 小柴胡汤与越鞠丸接轨
       小柴胡汤,出自《伤寒论》方:柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。功能和解少阳,治少阳证,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,妇人热入血室,及疟疾等证。越鞠丸,出自《丹溪心法》方:苍术、香附、川芎、神曲、炒栀子。能治疗气、血、痰、火、食所致之郁结,消化不良,胸脘痛闷等证。导师刘渡舟教授认为:小柴胡汤善治两胁苦满,能疏理肝胆之郁,而侧重于“横’;越鞠丸畅气舒胃,善治胸脘痛闷,而侧重于“纵”。两方接轨,则互相为援,而有纵横捭开,疏肝和胃,解郁开结,畅行三焦滞结,无往而不利,为接轨方最理想之法也。临床用于治疗郁证、胃病疗效惊人。
       3.2 小柴胡汤与平胃散接轨
       平胃散出自《太平惠民和剂局方》方:苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣。此方功能燥湿运脾,行气导滞,平胃中之腐,消脘腹之胀满,对嘈杂反酸,恶心呕吐,心下痞满,凡舌苔白厚腻者,其疗效如神。小柴胡汤与平胃散接轨,古人亦有先例,叫做“柴平煎”。小柴胡汤善治肝胆气火之郁,平胃散以利气消满、苦温燥湿为长,两方接轨,则疏肝和胃而使肝胃两顾,临床治疗慢性胃炎中医辨证属于肝胃不和型者效佳。
       3.3 小柴胡汤与霍香正气散接轨
       霍香正气散,出自《太平惠民和剂局方》方:霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫苏、陈皮、苍术、白术、厚朴、桔梗、半夏、生姜、大枣。本方治疗风寒暑湿杂邪,山岚瘴气,内伤饮食,憎寒壮热,头痛呕逆,胸满腹胀,痰嗽气喘,霍乱吐泻,疟痢,不服水土等证。两方合用,对于肝胆气郁而见舌苔异常厚腻,湿浊胶着者,有立竿见影之效。临床治疗肝炎、胃炎符合上述病机者。
       3.4 小柴胡汤与温胆汤接轨
       温胆汤,出自《千金要方》,由半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓组成。本方清胆和胃,除痰止呕,治痰热扰动之心烦不寐、胸满、口苦、惊悸等证。两方接轨,既能疏解气郁,又能清热化痰,对于气郁痰火所致的失眠、精神病等均有较好疗效。
       3.5 小柴胡汤与黛蛤散接轨
       黛蛤散,出自宋代民间验方:服壳蛤、青黛研成细末,每服9-15g,布包,水煎服。此方治疗木火刑金,咳痰带血,咽喉不利,头晕耳鸣,胸胁作痛,每见于妇女,服之多效。木火者,肝胆之郁火也,小柴胡汤疏肝利胆,肝胆舒畅则郁火不生,乃治本之法也;黛蛤散清泄肝肺二经之火,为治标之法也。两方接轨,则标本兼顾。
       3.6 小柴胡汤与三甲散接轨
       三甲散,出自《瘟疫论》方:鳖甲、龟板、穿山甲、蝉蜕、牡蛎、当归、白芍、甘草、土鳖虫。此方脱胎于《金匮要略》之鳖甲煎丸,具有软坚消百,治疗肝脾肿大,两胁痞坚,络脉瘀阻,气血瘀滞等证,须久服而方有效。两方接轨,一者理气郁而畅肝气,一者行血瘀而消百瘕,合用则对肝病由气及血,肝脾肿大有明显疗效。本方也是刘老柴胡鳖甲汤之前身,临床多用于治疗肝硬化。
       3.7 小柴胡汤与四磨饮子接轨
       四磨饮子,出自《济生方》:人参、槟榔、沉香、乌药。此方功能下降逆气,顺气扶正,治疗正气素虚,而又肝气横逆,上犯肺胃而见气逆喘息,胸膈不舒,烦闷不食等证。导师治疗肝胆气郁疾患,又见气之上逆甚为猛烈,或呃、或喘、或呕、或胸满不食等证,乃用“柴磨接轨”之法,用之多效。
       3.8 小柴胡汤与四物汤接轨
       四物汤,出自《太平惠民和剂局方》:当归、川芎、白芍、熟地。此方有补血养肝作用,治疗妇女血虚造成的月经不调,头目眩晕,偏头作痛,脐腹疼痛,崩中漏下。肝藏血,以血为体,以气为用。如果属于肝胆气郁,气郁火生的口苦胸满则用小柴胡汤,小柴胡汤治在气分而不涉及血分;如果肝病由气及血,而出现阴血不足的手麻头晕,腰腿酸软,心烦少寐,下午低烧,脉来弦细等证。导师每用小柴胡汤与四物汤接轨,疏肝解郁,以顺其阳用,补血柔肝以滋其体阴,用之则每获良效。临床用于治疗经期感冒、月经不调属于肝郁血虚者效佳。
       他如小柴胡汤与启膈散接轨治疗肝胆气郁,胸胁苦满,而又饮食堵塞,噎嗝难下,如梗如阻,憋闷难堪。与颠倒木金散接轨治疗气病及血胸痛连胁之病;与三仁汤接轨,治疗少阳合并湿邪之发热,也有立杆见影之效。本方与经方合用者,如治疗肝胆气机不利,痰气交郁于上中二焦的柴陷合方,治疗湿热蕴郁肝胆所致黄疽的柴胡茵陈蒿汤等,均为刘老临床常用之效方。以上只是刘老使用小柴胡汤经验中的九牛一毛,限于论文篇幅,不能详述。能否反映导师学术思想,权作窥管之见。
 

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