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温病新感与伏邪说探源

发布: 2003-8-26 05:23 | 作者: 李致重 | 来源: 《国医论坛》2002年7月第4期 | 查看: 34次

  在外感温热病的过程中,有一部分温热病是从卫分或上焦阶段开始的,然后才一个层次一个层次向前演进。另一部分温病,则一开始就表现出一派里实热证,救治不及时往往立转危殆。这到底是什么原因,又应如何对待呢?为此,出于对温病发病原因和病情转归的解释,便产生了新感和伏邪之说。
  1 新感和伏邪产生的具体原因
  提出新感与伏邪的第一个原因是:“非其时而有其病”。一般情况下,春季多风病,夏季多暑病,长夏多湿病,秋季多燥病,冬季多风寒。但在温病,如吴鞠通“九种温病”中的伏暑、冬温,就不是出现在暑期或夏季。冬季本来应该出现以寒邪或风寒为主的外感病,却反而出现以温热为主要特征的外感病。伏暑类同暑温,不管它以湿象为主,或以热象为主,其出现在冬季,这在主气和病因上讲显然令人困惑。
  提出新感与伏邪的第二个原因,也是一种困惑以春温为例,它起病急,传变快,而且病情重,在很短的时间内,危象蜂起,痉、厥、神昏并见,甚至顷刻毙命。从它的病机演变来悦,最容易伤津化燥,进一步伤及营血或阴精。所以对这些防不胜防的病情演变及危机四起的状况,人们不免会问:“究竞为什么会这么快?”
  导致新感伏邪说的第三个原因,即关于疫病之气的思辨。这里所讲的思辨,指缺乏充分科学依据的主观想象。疫病之气所引发的温疫,有广泛的传染性和流行性,“无问大小,病状相似,不及救疗”。所以人们意识到很可能有一种致病的东西存在,这一点的确是难能可贵的。比照西医的致病因子,我们知道有病毒、细菌等。但温病中所讲的病气究竞是什么呢?固然,对于病气所引致的温疫,中医在临床上按照卫气营血和三焦的辨证理论和方法来诊察,在治疗上按照有关的治疗原则和方药来治疗,实践证明能够取得理想的疗效。但是谈到温疫的发病问题,疫病之气与风寒暑湿燥火六淫外邪在人们的理解上的确有明显分别。六淫在发病上一般表现为“相关性”特点;疫病之气的传染则与西医致病因子相似,对于发病有一定的“决定性”。因此,人们对这一点困惑不解,于是才有了伏邪之说。
  伏邪之说的意思是:人早就感染了疫病之气并已伏藏在体内,到了一定的时候,才突然暴发而为病。因此在治疗的时候,要针对伏邪才能解决问题。况且联系到整个温病的发展过程中,有的来势比较快,有的来势比较慢,有的先从卫分开始,有的一发病便表现在气分或营分。因此为了解释诸多温病的病因、发病、病情、转归等问题,便逐渐形成了新感和伏邪两种温病的说法。
  2 立论的质疑
  对于新感和伏邪之说,到底有多大的客观合理性,我们从三方面予以讨论。
  2.1 邪伏何处 对此有多种说法,如王叔和认为伏邪在肌肤、肌肉间;巢元方认为邪伏在肌肉和骨头里;明代的吴又可提出邪伏在膜原;柳宝贻提出邪伏在少阴。吴又可虽提出了膜原,却没有把膜原的具体部位讲清楚。后未的医家有的说膜原在腹之内、肠之外;有的说膜原在肥肉之里,瘦肉之外;还有的说膜原在皮之下、肉之外。需要注意的是,以上关于伏邪之处和膜原部位的种种说法,都具有明显的西医解剖学的意义,但是今天我们从解剖的角度看到了没有?答案是没有。可见,关于邪伏何处之说,关于膜原之说,原来都是由思辨而来的。即是说,它是在缺乏充分事实和解剖学根据的前提下的一种猜想。从西医解剖和致病因子的角度上看,当然也是站不住脚的。
  再分析一下柳宝贻所讲的邪伏少阴问题。柳宝贻的说法,其意源于《内经》。《内经》曾提到“冬伤于寒,春必病温”,亦讲过“藏于精者,春不病温”。“冬伤于寒,春必病温”的原意是冬季寒气当令,气候寒冷,对于辛苦劳役之人或贫困之人来说,冬季食不果腹,衣不蔽体,则寒伤阳气。在整个冬季,阳气一伤再伤,又消耗了大量的精、血以御寒,于是到了春季,他已是一个气血阴阳俱虚之人了,春季风气当令,阳气升发,则其人容易感受外邪而为温病。对于膏粱厚味的富贵之人来说,在冬季肯定会衣被厚裹,围炉近火,嗜食辛热补益之品以御寒,因此造成体内积热太重,到了春季内热加上外感,两阳相合,因此亦发为温病。“藏于精者,春不病温”的原意是,冬季寒气当令,万物都处在封蛰状态,人当然也要固秘,要藏精。假如冬季恣情纵欲,阴精大伤,致阴虚而内热,到了春季,自然容易出现温病。但是,人们把《内经》这两方面的原义曲解了,当作伏邪之说的理论依据,这就不妥当了。
  可见,关于伏邪和邪伏之处的说法,今天看来,显然是思辨的想象。
  2.2 何缘化热 谈到伏邪化热的时候,不能不想到刘河间“六淫皆可化火”的说法。从发病的角度上讲,中医历来强调疾病是内因和外因相互作用下才形成的。就内因和外因的关系来说,内因是起决定作用的,外因则是发病的一个条件。以上面提到的《内经》说法为例,若一个人在冬季不过分地围炉近火,不过分地的膏粱厚味,则不致造成自己阳热太盛,积热太重;又能谨守封蛰之本,不过分耗损阴精,怎么会在春季出现温病呢?所以说内因是发病的根据,外因是发病的条件,外因是通过内因而起作用的。这是中医发病学的基本观念。如果在分析发病的过程时忽视内因,单从外因方面按图索骥、刻舟求剑,这就自己把自己封闭了起来,困在狭小、片面的思辨里去了。可见“六淫皆可化火”之说,也是在忽视内因的情况下,把外因绝对化之后的思辨结果。
  后世好多人在碰到《伤寒论》少阴热病时,常习惯用“寒化证”或“热化证”这些说法。事实上,寒化证、热化证就是少阴寒证和热证。讲寒化、热化,离不开对病人肾阴、肾阳的准确辨认。少阴真阳虚的人,阳虚生内寒,肯定是寒证;而少阴真阴虚的人,阴虚生内热,肯定是热证。这本来是非常简单的问题,人们却以“化”为由绕了一个大弯。所以,关于“何缘化热”问题,如果片面强调外因论,这个“缘”和“化”不是讲不通,就是讲偏了。
  为了进一步说明内、外因相互作用而为病的道理,这里不妨请大家再想一想。如果讲温病只从外来邪气立论,那么夏季暑热之邪遇到的是阳虚寒盛的人,或者一个阴阳平衡的人,或者一个阴虚内热的人,发病以后三者的临床表现会一样吗?所以,如果放弃了对病人体质特点的基本考查,只从单纯的外来邪气去解释,则“六淫皆可化火”这个说法,无论如何也想不明白。
  2.3 病急之由 人们的习惯说法是因为伏邪。但是,对于所伏的邪是什么、邪伏在何处、为什么会伏这些问题都说不清楚,又何谈病急之由是伏邪!要说明这一问题,笔者拙见应当考虑到三个方面:一是个人的体质和内因的问题。若某人是阳热偏胜的体质,或体内有郁热,那么他可能在感受外界温热时就会立即暴发为温病。二是误治的问题。临床上很多病都是大夫“送给”病人的。如《伤寒论》第111条说:“太阳病中风,以火劫发汗。邪风被火热,血气流溢,失其常度。两阳相熏灼,其身发黄。阳盛则欲衄,阴虚小便难。阴阳俱虚竭,身体则枯燥。”就是因为“太阳病中风”而“以火劫发汗”造成的。三是病人感邪的轻重。若外来的邪气太重,也是导致病情危重的主要原因之一。
  综合以上所说,对一种病的考虑,要注意到人的体质和内在因素,同时要注意到外来邪气的轻重和医生的误治等因素。如果我们不从这些方面去找原因,反而在外因伏邪的思辨里兜圈子,是不能理解温病“何缘化热”和“病急之由”的。
  3 结论和启示
  结论有三点:第一,关于伏邪之说及基本含义。伏邪温病与新感温病不同的是,伏邪温病病起即出现气分证或中焦证,甚至直接出现营分或血分证,病情重,传变快。因此,所谓的伏邪温病,实际上与《伤寒论》所讲的阳明直中和太少两感是一回事。而且,不论从理论上讲还是从实践上看,“直中”、“两感”之说是关于“伏邪”的最合理解释。第二,只要把握住温病卫气营血辨证和三焦辨证的基本原则,以内、外因相互作用的观点来认识其发病,以辨证体系来判断其病机,以临床表现来预测其病情转归,就可把握温病全过程的各个方面。《伤寒论》、《温病条辨》、《外感温热论》均已立绳范在先,因此不必再囿于伏邪之说而自误误人。第三,早在高等中医院校第二版温病教材里,已经不再提伏邪温病这个说法了,30年后在“普通高等教育中医药类规划教材”中用大量篇幅重提这一问题,似属多余,而且容易造成学生认识上的混乱。因此我们认为:取不如舍,应当把这些思辨性的东西从温病学教材中删除掉。
  启示也有三点:第一,对待历史,要站在哲学的高度上看。对不同阶段的学说,要作客观的、实事求是的分析。读书做学问,有两种方法:一种是爬在书本上读,另一种是站在书本上读,也有人比喻为蚯蚓式读法和蜜蜂式读法。所谓蚯蚓式读法,即吃进去的是泥土,拉出来的是土粒,相当于中医讲的“完谷不化”。而所谓蜜蜂式读法,即博采百花,酿出蜂蜜来。站在书本上读书,要分析、要消化,这一点很重要。读中医历代医家的书,道理也一样。第二,运用科学观和方法论来决定取舍。中医研究人的整体运动状态,西医研究人的结构形态。这一点一定要认识清楚。从古到今,伏邪为何物,伏邪伏何处,不是中医病因学研究的内容。用西医“致病因子”,如细菌、病毒的观念来理解中医的病因,那叫做科学观念错位。要想从西医的框框里走出来,只有从中、西医学的科学观和方法论着手,在比较中加以鉴别。研究细菌的结构形态时,不能离开解剖、分析,不能没有物理学、化学方法,否则只会一筹莫展。而研究中医的病因,不能离开中医的观念和理论思维,不能没有系统科学方法,否则也将无所适从。伏邪的问题从明情时期说到今天,实际上是医学观念错位的产物。以西医的观念来思考中医的病因问题,所以使这一思维纠缠了人们数百年。第三,“学而不思则罔”。孔子说过:“学而不思则罔,思而不学则殆。”读书做学问,不能满足于当记录器,当笔记本,要学会独立思考,要在读书中善于质疑。科学研究就是理性思维,故思考和质疑是读书做学问最宝贵的基本的素质,我们必须努力训练和提高自己独立思考的能力。

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