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[伤寒发微] 郝万山老师讲伤寒14

郝万山老师讲伤寒14

郝萬山講《傷寒論》 第14講  

陽傷寒與麻黃湯的適應症
我們上次課主要講的是桂枝湯加減運用的舉例。我們大體回憶一下,我們講了哪些方證呢?
我們首先談到了桂枝加葛根湯的適應證,它是治療中風,尤其是風邪在太陽經脈,太陽經氣不利的證候。它的臨床表現就由太陽病的一般情況下的頭項痛,發展成了項背強幾幾,整個後頭部、後項部連及後背,經脈肌肉拘緊不柔和。這種證候一般是由於寒邪傷經脈所造成的。但是我們在講這條原文的時候,它說“反汗出惡風”,這裡用一個“反”字,就是說和常規的寒邪傷人經脈不一樣,這主要是風邪傷人經脈,所以我們可以診斷為風邪在經,太陽經氣不利,治療用桂枝湯解肌袪風,調和營衛,加上葛根這個藥,一可以助桂枝湯解表,二可以疏通經脈,袪除經脈中的邪氣,三可以升津液、起陰氣來滋潤經脈,以緩解經脈的拘攣。這就是桂枝加葛根湯的適應證。我們今天廣泛的用它來治病毒感染引起的,以項背肌肉痙攣為主的一些疾病。在內科雜病方面治療頸肩肌肉緊張綜合症,治療頸椎病等等,都是可以加減應用的。但是使用的時候,這張方子畢竟是一個偏於溫的一個方子,如果有裡熱的,用的時候,桂枝的量不要太大。

第二個方子,我們講的是桂枝加厚朴杏子湯的適應證。桂枝加厚朴杏子湯的適應證在《傷寒論》中有兩條,一條是指的素有喘病的人新感中風以後,由於太陽表氣不和,影響了肺氣的宣發、肅降失調,而引發了原有的喘病的發作,在這種情況下,我們應當以治新感為主。這叫急者先治。治新感為主,用桂枝湯解肌袪風,調和營衛,加上厚朴杏子,兼以寬胸、利氣、宣肺、定喘,比不加厚朴、杏子要好。因此說“喘家,作桂枝湯,加厚朴、杏子佳。”桂枝加厚朴杏子湯另外一個適應證是新感由於誤下以後導致邪氣陷於胸中,使胸中氣機不利、肺氣不利,出現了微喘,這就是新感新喘。用桂枝湯來治新感,同時加厚朴、杏子來治療肺氣不利的新喘,在這種情況下,用桂枝加厚朴杏子湯,新感和新喘都可以得到治療,因此他說桂枝加厚朴杏子湯主之。

隨後我們談到的桂枝湯的第三個加減方,就是桂枝加附子湯。桂枝加附子湯的適應證,是治療太陽病汗不得法,導致了汗出淋漓不止,進而造成了陰陽兩傷,所以它是治療陰陽兩傷表未解的證候。陰陽兩傷表現了小便難、四肢微急、難以屈伸,上次課我們已經作過過分析,小便難,既可以是陰液被傷,化源不足,也可以是陽氣被傷,氣化失司。四肢微急、難以屈伸既可以是陰液不足,經脈失濡,也可以是陽氣虛衰,經脈失溫。這樣一個陰陽兩傷,表未解的證候,仲景採取的是用桂枝湯解肌袪風,調和營衛,加一味附子固陽以攝陰,他沒有用滋陰的、補水的那些藥物。這是一種什麼樣的思路呢?我們用後世的一句話來說明,那就是“有形的陰液不能速生,無形的陽氣所當急固”,這就是桂枝加附子湯它的組方的意義。

所以在學這個方子組方意義的時候,我們就要特別注意,特別重視學習張仲景的注意固護陽氣的這種思路。隨後,桂枝湯的加減方,我們談到了桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯。桂枝湯去掉芍藥以後,我們在講桂枝湯方義的時候,談到桂枝湯是由兩種藥物組成的,一組是辛甘化陽的藥物,一組是酸甘化陰的藥物。把芍藥去掉以後就等於只剩下了辛甘化陽的藥物,這樣它就有溫振胸陽、溫補心陽的效果。它的適應證是太陽病誤下以後,邪陷胸中,胸中陽氣不振,出現了胸悶,出現了脈數而無力,用桂枝去芍藥,這個純辛甘化陽的方劑來溫振胸陽、袪邪達表。胸陽不振,心陽不振,如果再兼有腎陽不足的話,會見到脈微,會見到腎陽不足,表陽虛衰,然後溫煦失司的惡寒,在這種情況下再加附子溫腎陽以固表陽,這就是桂枝去芍藥加附子湯。

桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯,今天在內科雜病方面的臨床治療上,經常用於胸陽不足,心陽不振的某些心臟病的病人,比方說冠心病的病人,如果他心陽不足的話,他常常表現在夜間心絞痛,胸悶發作比較重。天氣寒冷以後,心絞痛、胸悶發作比較常見,再加上舌淡,這種情況下,我們常常可以用到桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯。

桂枝湯的加減方舉例的最後一個是桂枝新加湯,它是治療病後營氣不足,肌膚失養而出現的身疼痛的。它的脈像,脈沉遲,脈沉主病在裡,脈遲主營血不足。為什麼說脈遲主營血不足,我們後世的遲脈是主陽虛,主有寒的,這是根據張仲景原文所說的,“尺中遲者”,這是營氣不足,血少故爾。所以這裡的脈沉主病在裡,脈遲主營血不足,因此這個身疼痛是營血不足,肌膚失養,不榮則痛,失養則痛,虛則痛,而桂枝新加湯這張方子是在桂枝湯中加重芍藥的量,增強了它養血、解痙、治身痛的效果,增加生薑的用量是引藥達表,再加用人參,是益氣生津,來補氣血之不足,這就是新加湯。好,上次課講的桂枝湯的加減方的舉例,我們重點就複習這麼多。

以上我們講了桂枝湯的適應證,講了桂枝湯的適用禁忌證,講了桂枝湯的加減運用舉例,這樣的話,我們就在中風這個題目之下,把有關桂枝湯的這個方子的一些問題都談完了。

下面我們就講太陽病的第二個類型,太陽傷寒。太陽傷寒表實證,我們在前面第3條曾經遇到過,那就是“太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。”

當時我們談到,太陽傷寒證的基本病機是寒邪閉表,衛閉營鬱,我們今天接著繼續講太陽傷寒的這種臨床表現和它的具體治療用方。
請打開講義第26頁,原文第35條,“太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。”在第35條,寫了8個症狀,後世醫家把它叫做“麻黃八證”。
這8個症狀,如果我們仔細分析的話,實際上只有三組。
第一組是發熱、惡寒,這是表證的共同特徵。無論是第3條,還是第35條,都談到了太陽傷寒表實證,有發熱惡寒這樣的特徵。對於太陽傷寒表實證來說,惡寒這個特徵最先出現,而且怕冷最重,所以第3條才說“或已發熱,或未發熱,必惡寒”。為什麼惡寒最先出現而且最重呢?這是因為寒為陰邪,最易傷人陽氣,陽氣被傷,溫煦失司,所以惡寒最先出現而且比較重。太陽傷寒表實證最先出現的症狀就是特別明顯的怕冷。對於太陽傷寒證來說,它的發熱的病機是寒邪閉表以後,陽氣鬱積到一定程度,寒閉陽鬱,才見發熱。所以對於太陽傷寒表實證來說,發熱這個證候是後出現,因此第3條才有“或已發熱,或未發熱”。有的病人找你看病的時候,已經有了發熱了,有的病人找你看病的時候,還沒有出現發熱。也就是說,陽氣鬱積的程度要達到發熱這樣的症狀需要一定的時間。平素陽氣比較旺盛的,體質比較壯實的,陽氣抗邪的反應能力好,所以鬱積的比較快,它可能發熱就出現得比較早;平素陽氣稍稍不足一些的,抗邪的反應能力差一些的,他可能發熱出現得比較晚。
但是對於太陽傷寒表實證來說,它畢竟是表證,儘管發熱的出現有遲有早,最終都會出現發熱的,如果自始自終不會出現發熱的話,那就不診斷為太陽傷寒,而可以考慮為少陰傷寒了。對於少陰傷寒來說,它的脈絕對不是浮的,而應當是沉的,這是第一組症狀,是發熱惡寒。
第二組症狀,是諸痛。在第3條說是體痛,那是籠統的說,第35條就說得更明確一些,“頭痛,身疼,腰痛,骨節疼痛”,包括了全身肌肉的,全身關節的,也包括了太陽經循行部位的,頭項部和腰部。這麼多疼痛,它的病機是什麼?這主要是和寒邪有關,因為寒主收引,寒主痛,寒傷肌表以後,使肌膚氣血澀滯,筋脈拘攣。氣血澀滯,不通則痛,筋脈拘攣,他也會疼痛,因此出現了從肌肉到骨節到太陽經循行部位的、這麼多疼痛的症狀。所以全身的疼痛,也是太陽傷寒表實證的一組特徵性的症狀。
我們說太陽中風證“自汗出”的病機,是我們必須要掌握的,而太陽傷寒證“身疼痛”的症狀,也是必須要掌握的。

在《《傷寒論》中》,治療身疼痛為主症的方子,主要有三個,一個是新加湯,一個是麻黃湯,還有一個是少陰病篇的附子湯。
新加湯所治療的身疼痛,是氣血不足,肌膚失養;麻黃湯所治療的身疼痛,是寒邪閉表,使肌膚的氣血澀滯,筋脈拘攣,它們的病機是不同的;至於附子湯所治療的身疼痛,我們到太陰病篇的時候,再具體和大家談。

麻黃八證的第三組症狀是無汗而喘,無汗是寒邪在表,腠理閉塞的一種表現。太陽陽氣的功能第一個是溫煦肌表,第二個是管理汗孔開闔,調節體溫,外來的邪氣傷了太陽的陽氣之後,如果汗孔開而不闔的,那就是自汗出,那就是太陽中風證,外來的邪氣傷了肌表以後,如果汗孔闔而不開,腠理閉塞,汗孔閉鬱,那就是太陽傷寒,因此就出現了無汗。所以無汗是寒邪閉表,腠理閉塞所造成的。由於無汗表閉,就導致了肺氣不能宣發,肺氣不能肅降。

其實全身的皮膚,全身的汗孔和肺氣的宣發肅降功能有密切的關係。國外有過這樣的報導,生產指甲油的工廠的工人開玩笑,就把指甲油給另外一個夥伴塗滿了全身,沒想到那個夥伴就窒息而死。醫院作鑒定的時候,他對指甲油並不是因為過敏,而是引起的呼吸功能的衰竭,而認為是指甲油那個東西把全身的汗孔堵死了,使皮膚的呼吸功能喪失了,才導致窒息而死。又過了一些年,又有一個報導,是個油漆廠,兩個人開玩笑,這個朋友給那個朋友全身塗滿了油漆,結果他也窒息而死。這雖然是極個別的例子,也許這兩個人的皮膚的呼吸功能對肺的這種呼吸功能,它們之間的聯繫就特別的密切,或者說這兩個有什麼特別特殊的體質,但是可以提示,皮膚汗孔的這種呼吸功能和肺的宣發肅降功能,或者說和肺的呼吸功能有密切的關係。那麼當寒邪閉表,人的毛孔閉塞的時候,必然也影響肺氣的宣發、肅降的失調,肺氣就上逆而作喘。所以無汗而喘的這個而是一個什麼連詞呢,是一個表因果的連詞,因為無汗而導致的喘。也就是說無汗是喘的原因,喘是無汗的結果。在治療這種喘的時候,發汗開腠理,是治療這種喘的關鍵。

上述這麻黃八證,我們實際上把它歸納了了三組症狀。
第一組是表證共同的特徵,惡寒,發熱;第二組是諸多的疼痛的臨床表現,這提示了寒邪在表的特徵;第三組症狀是無汗而喘。因此我們可以得出一個辨證的結論是寒邪閉表,衛閉營鬱,法隨證出,我們辨證有了結論了,就可立法了。既然是寒邪閉表,我們就應當發汗散寒,宣肺平喘,因為它有無汗而喘這樣的臨床表現,發汗散寒,宣肺平喘,這就是麻黃湯的治法。
麻黃湯這張方子,在學中藥的時候,講到麻黃,桂枝,杏仁,都可能會提到麻黃湯。我們在講方劑的時候,講方劑的配伍君臣佐使的時候,也都可以拿麻黃湯來做例子,所以它的方義,它的藥物組成,大家都已經嫻熟於胸中,我在這裡不再多進行它的方義的分析。這張方子,從今天的角度來看在臨床上用得不多。北京地區典型的麻黃湯的病症,遇到的機會很少。

十幾年前,有同學就給我說,西藥淘汰得很快,它的療效不好就都淘汰了,你看這個中醫中藥呢,它就不是很快的發展,麻黃湯這張方子,有了1800年的歷史了,現在在臨床上說,他跟老師看了那麼多病,沒見一個老師用過。根據用進廢退的原則,麻黃湯不用了,那就應當淘汰。可是,講中藥開始講麻黃就要講它,講方劑解表劑也要講它麻黃,講《傷寒論》要講它,講《內科》還要講它,中醫這個東西太陳舊。有同學提出了這樣的觀點,我當時也有同感,我說,是啊,科技是在發展的,有些東西不用的就可以不講。
有一年江西中醫學院的萬友生老師,到北京中醫大學做講座。他講麻黃劑的臨床應用。我就很專注的聽,他也提出來這麼一個問題,說有同學說,麻黃湯臨床應用很少,就應該淘汰它,不用再講了。接著萬友生老師說,結果事實並不是這樣。說有一年江西有一個礦區,流感流行。這批流感流行厲害,有一多半的工人不能上工,嚴重影響了礦的生產狀況,有江西中醫學院分配到那裡的兩個老畢業生先用西藥,抗感冒藥沒有效果,然後用銀翹散、桑菊飯,用完了之後這些病人的症狀都加重,也沒有效果。他們兩個就想,我們怎麼看怎麼像個麻黃湯證,惡寒、發熱,全身疼痛,鼻流清鼻涕,可是在南方江西咱們這個地方,能用麻黃湯嗎?上學的時候沒見老師用過麻黃湯。其中一個大夫他不敢給別人用,他說開了一付麻黃湯,煮完了之後給他老婆吃,他老婆正發著高燒。他說,我先在我老婆身上試試,萬一要有什麼問題的話……,這種奉獻精神很值得我們學習,萬一有什麼問題的話,咱們再說。麻黃用了10克,桂枝用了10克,然後甘草用了5克,杏仁用了9克左右,就是這麼一個方子。沒想到他老婆吃完一付,汗出熱退,脈靜身涼,全身不疼了。他特別高興,因為整個礦區這次得流感的人相當相當多,全吃麻黃湯,就在他的醫務室裡面煮完了之後,每人就給一瓶,每人就給一瓶,很快這個流感就得到了控制,這兩個學生就把這組病例的觀察報告,寫了篇文章寄回江西中醫院。那時正是文化大革命,許多雜誌都停刊了,他們學校的內部刊物上發表過。
萬友生老師在給我們講這件事情的時候,使我很受啟發。我後來把萬老師講課的內容作了記錄,又整理成文章,發表在我們北京中醫學院的學報上。有一年我到黑龍江去講課,那是在聽萬老師的課之前。在那裡講課時,我說麻黃湯這張方子,在北京用得很少,所以北京中醫學院有些同學提出來,這個方子可以淘汰,我不知道黑龍江地區用得多不多。下課以後,因為聽課的學員大多數是臨床醫生,這些臨床醫生幾乎都是師帶徒出身,而且有多年臨床,我記得在那裡講課的時候,學員多比我年齡大,我想是70年代還是80年代,他們在當地都是名醫了。為什麼黑龍江省衛生廳組織這次學習班?就是他們在晉升主治醫師的時候,都被卡下來了,因為晉主治醫師要參加考試,考試考的是統編的教材,他們跟老師學習的時候,背的是《醫宗金鑑》,因此他們臨床療效很好,晉升主治醫師就是晉升不了。省衛生廳決心要把這批人,進行一種培訓,然後讓他們在考主治醫師的時候,能夠通過。在講《傷寒論》的時候,就把我給找去了,我給他們上課。我頭一天上課的時候,教室是平房,外面就有好多人,我說這些人來幹什麼來了,是找北京遠來的和尚看病來了呢,還是怎麼回事呢。原來一下課,那些人都是找我們學員的,那些病人好像一天都離不開這些學員,這些學員在當地都是名醫,所以我在給他們上課的時候,就作了許多許多的交流,也使我很長見識。下課以後,這幫同學說,郝老師,我們這個地方,麻黃湯用的機會有很多很多。
比方說小兒肺炎,那個地方幾十年前,二十年前的氣溫,比現在似乎還要低一些,現在黑龍江有時候氣溫也很高,那時候氣溫很低,小兒肺炎特別多,死於小兒肺炎的也是很多,可是在中醫診所,我們常常及早治療,截斷病程,使這個病不進一步發展了。我說,你們怎麼截斷病程,小兒肺炎的早期,先有寒戰,後有高熱,然後無汗而喘,這正是麻黃湯證,所以我們一用麻黃湯,汗一出就行了。我說你們用麻黃湯,麻黃用多少,我們對小孩最少都用15克,他們那裡的1錢等於5克,所以我們用3錢的話就等於15克,我們最少都用15克,麻黃15克,桂枝10克,甘草5到6克,杏仁10克,這是最少最少的,兒童用量,至於成年人,我們20克、30克都用過。上次我不是給大家說過嗎,我給他們開藥方之後,他們笑話我,你們南方大夫不敢開藥,我說我不是南方大夫,我是北京的。他們說,北京就是南方。在他們那,北京都成了南方了。我說那你們怎麼開藥,我們從來沒有什麼3克呀,6克呀,9克呀,我們最少10克,15克,20克,25克,30克,你看我們開白茅根以100克,200克,300克,500克來計算,黃耆也是這樣,50克,100克,150克,你上我們藥房去看看吧。然後他們就帶我去藥房看,有的藥還沒有拿走,放在那櫃檯,我一看,我傻眼了,這麼大包子的一包藥,7包藥摞起來這麼高,我就問那藥房的師傅,我說你們這是給人吃的嗎?藥房的師傅很不高興,我們這就是人的醫院,不是獸醫院,因為他很明白,我在北京只是見到過獸醫院,給馬吃的藥是這麼大的包子。我說你們這個藥怎麼煮?拿鍋煮。我說沒這麼大的砂鍋,拿大鋁鍋,他們用大鋁鍋、大蒸鍋來煮藥,這藥量就是這麼大。在那邊,麻黃湯是常用的一張方子。因此我現在舉南方的、江西的例子可以用麻黃湯,我又舉東北的例子麻黃湯更常用,所以這個方子不能淘汰。

臨床上典型的太陽傷寒表實證還是存在的,你要遇到這種證候,就用麻黃湯,沒有問題,至於用量問題,要根據當地的氣候情況,根據這個人的具體體質,但是我們應當把握一個要點,麻黃,《傷寒論》原文說是三兩,桂枝是二兩,甘草是一兩,杏仁是70粒,麻黃、桂枝、甘草的劑量比例是3:2:1,大體把握這樣一個比例就行了。當然我們在臨床用的時候,常常麻桂的量相等,但是麻黃和甘草的量你不能倒過來,你如果把麻黃、桂枝、甘草的劑量比例改成1:2:3,那就發不了汗,只是注意這麼一個問題.杏仁70粒去皮尖是多重,我們在藥房,選上100粒杏仁,去掉皮尖,稱重,實際上就是選200個中等大小的杏仁半粒,一個杏仁不是兩瓣嗎,選200個中等大小的杏仁半粒,一稱是40克,那也就是說10個杏仁是4克,70個杏仁是四七28克。不要忘了張仲景開的這個量是幾次治療量,上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,那個時候他老師用新採的麻黃,它的辛溫燥烈的之性比較強烈,所以要先煮,去上沫,減少它辛溫燥烈的副作用,因為辛溫燥烈太盛的話,它容易動陽氣,吃完了心率容易快,容易心慌心跳,減二升,去上沫,內諸藥。把其他的藥再放進去,煮取二升半,你看你二升半怎麼吃,溫服八合,一次只吃八合,漢代的一合等於20毫升,漢代的一升等於200毫升,一次吃八合的話就是160毫升,和我們今天喝藥的量是差不多的。大家有功夫去天安門廣場的東側歷史博物館看看,歷史博物館有許多漢代的銅合、銅升、銅斗,甚至還有一個大斛,合、升、斗、斛,這都是漢代的容量,你看那個合小到什麼程度呀,小到沒法讓手拿,所以它有一個長長的把,我第一次去看的時候,我只是以為那是漢代的一個勺,後來才發現它旁邊寫著,這是漢代的合,因為它太小了,20毫升是多麼少呀,它沒法拿,所以它要有一個長長的把,像我們今天的小勺一樣。漢代的升,就是這麼小,也就是盛200毫升,等我以後會專門講一次漢代的度量衡制和中國古方的劑量換算的問題。接著看方後,“覆取微似汗”,覆就是蓋被子,儘管麻黃湯,它是個純辛溫的發汗的方劑,但是在發汗的要求上,還是要發小汗,發微汗。因為麻黃湯發汗力比較強,不需要配合喝熱稀粥,“不須啜粥”,底下還有句話,“餘如桂枝法將息”,剩下的,就像桂枝湯方後所要求的那樣進行調養,甚至包括飲食的禁忌和護理。麻黃湯的適應證,第一個是治療太陽傷寒表實證,第3條我們以前講過,第35條我們剛剛講過,下面51、52條, 51條,“脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯”,52條是,“脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯”,這兩條強調一個什麼問題?你要用麻黃湯的話,你辨證是太陽傷寒表實證,你要決定用麻黃湯的話,一定要確實審查他的脈一定是浮的,脈不浮,不能用麻黃湯,這兩條的意思就是這樣,強調了用麻黃湯必須脈浮,因為脈浮提示了正氣能夠抗邪於表,氣血能夠浮盛於外,它提示了裡氣不虛。因為太陽傷寒表實證本身有發熱,發熱心率就快,所以他本身脈是快的,所以浮數,這個“數”不是裡有熱的“數”,而是病本身有發熱,它就脈數,脈快點沒有關係,只要是太陽傷寒表實證,脈浮的你就可以用麻黃湯。

51條,52條就強調了脈浮,實際上第37條也強調了要用麻黃湯的話,脈也一定是浮的。“太陽病,十日以去,脈浮細而嗜臥者,外已解也;設胸滿脅痛者,與小柴胡湯,脈但浮者,與麻黃湯”,太陽病的自然病程是7天,這像我們前邊曾經提到的,“太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也”。但是那是一般情況,也有一些情況比較特殊,也有一些人,由於體質因素,比較例外,這一條就是。仲景看到的這個病人,一個太陽病,10天已經過去了。10天過去,可能會有什麼樣的結果?一種是病將要自己好了,將要自己好,他的臨床表現是脈浮細而嗜臥。太陽傷寒表實證,脈是浮緊的,現在由緊而變細,提示了什麼?提示了邪氣退,由緊而變細,也就是說由大而變小,這是個動態觀察的脈像,由緊而變細,由大而變小,細者小也,細脈是一種小脈,這提示了邪氣退。《黃帝內經》關於脈像曾經有這樣的兩句話,說“大則病進,小則平”,是說在一個病的發展過程中,脈由大而變小,由浮緊,變得沒那麼緊了,這提示了邪氣衰退,所以不要一看到脈,怎麼現在沒有那麼多力量了,這提示了邪氣衰退。

“大則病進,小則平”,在臨床上很有意義,我年輕的時候作大夫是體會不到的。有一年,有一個腫瘤晚期的病人,家屬說,郝大夫,你來給我們看看,我們這個病人還能活多少天,因為都知道這個病人要死,說如果說他還有一兩周的話,我們在外地的親戚朋友可以回去,到時我們再來,他們工作都很忙,外地的親戚朋友都來了北京。我摸了摸脈,脈很有力量,我說,這麼有力量的脈,能死人嗎?我說恐怕沒什麼事吧,你們都回去吧。這是我頭一天晚上我看的。第二天一大早,我的電話就響了,家屬打來電話說,郝大夫,我們病人剛才死了。哎呀,我這下好沒面子,我說你們這些親戚怎麼樣?他說他們親戚還沒來得及買票呢,當然也就沒有回去了。那一次給我很深很深的印像,就覺得很沒面子,我說我讓你們親戚都回去,我就心想我昨天摸的這個脈怎麼那麼有力量,第二天早晨病人就沒了呢?我突然意識到這就是“大則病進”。本來他是一個腫瘤晚期的病人,極度消瘦,脈像應當很弱,可是他的脈很有力量,這提示了什麼呢,提示了邪氣盛。所以這就是“大則病進”。

一個知識份子,一個經常沒有更多體力活動的人,他的脈應當小,如果你摸他有脈,突然很大,和他的工作的經歷,和他的身體素質不相符的話,就要提高警惕了。有一年我和一個老師去北郊,給一個兄弟院校上課,坐到車上,她就坐我旁邊。她說,郝老師,這些日子我老覺得特別特別的累,你摸摸脈看能不能知道是什麼病?我一摸她的脈,又大又有力,還快,我說你血壓高吧?她說不高。我說你有糖尿病吧?她說沒有。我說你甲狀腺機能有亢進嗎?她說沒有。我說要不您系統查一查身體,這是5月份的事情。她說咱們3月份剛做了體檢,我沒有任何問題。我說那您注意不要太勞累。我就覺得她作為一個女同志,當老師,不應當有這麼大的脈,我就擔心她身體有什麼問題,當時我沒有更多的經驗,我又不能再說什麼。6月7月,放暑假以後,我就到外地去了。暑假回來,有個老師告訴我,某某老師住院了。是肝癌,我一下就想到,我5月份摸她的脈為什麼那麼大,實際上這種大脈已經提示了她體內有一種代謝旺盛的病灶,只不過我沒有更多的經驗,我不敢給她斷定,我只是讓她注意一下健康。後來這個老師很快地就去世了,這又給我留下一個很深刻的印像。
又有一年,我外地的一個同學來北京,他先在外地給我電話,說我這些日子躺在床上,就覺得我的心臟咚咚地跳,我的體內就好像有一個代謝旺盛的病灶在活動,他一打這個電話,我說你還有什麼不舒服,他說我累,我說還有什麼不舒服,他說原來我很胖,現在一摸,肉都沒有了,體重兩個月掉了10公斤,20斤。我說你趕快來北京,查的結果也是肝癌。當然我們用中西醫結合治療的方法,他活了一年零兩個月。他一來的時候,他本來是個知識份子,我的同學,那應當身體比較弱,脈應當比較細,一摸脈,脈那麼大,結合前面那個經驗,“大則病進”,我就擔心,結果一系統檢查,查到了這麼個結果。
所以我們在這裡脈由浮緊,浮而有力,變得浮細了,這倒是一件好事,這提示了邪氣退,嗜臥,沒有那種煩熱,只不過大邪已退,正氣未復,所以病人就躺在那裡安靜的休息,這提示了“外已解也”,這提示了表邪已經解除了,“設胸滿脅痛者”,如果太陽病過了10多天以後,出現了胸悶脅痛,胸脅是少陽經所過的部位,那提示邪已經傳入少陽。

胸滿脅痛是少陽經受邪,少陽經經氣不利的表現,當然有是證就用是方,就給他用小柴胡湯。第三個,“脈但浮者,與麻黃湯”。太陽病,過了10多天,脈仍然只是浮緊的,但浮是浮緊的,那說明證候沒有變,儘管病程時間比較長了,那仍然用麻黃湯,有是證就用是方,仍然用麻黃湯。所以51、52、和37條,它所強調的是,你要用麻黃湯的話,在麻黃湯這些主證都具備的前提下,一定是脈浮的,可以是浮數,這是麻黃湯的第一個適應證。

麻黃湯的第二個適應證,是太陽與陽明合病,喘而胸滿者,第36條,打開講義第29頁,看原文36條,“太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。”太陽病,當然是太陽傷寒表實證了,以方測證,因為它用了麻黃湯。這個陽明病是什麼?有的注家說,是陽明裡實證,如果太陽表證兼有陽明裡熱,兼有陽明裡實,按照慣例,張仲景是用麻黃湯還是用桂枝湯,記得嗎?我們在講桂枝湯適應證的時候,曾經提到,表證兼有裡熱,表證兼有裡實的,不管這個表證是有汗,還是無汗,在解表的時候要用桂枝湯,而不用麻黃湯,為什麼呢,麻黃湯是個純辛溫的發法方子,在發汗的過程中,容易傷津液,容易助裡熱,容易促進裡燥實的形成,所以太陽兼裡熱,兼裡實,要發汗的話,仲景是不用麻黃湯而用桂枝湯。可是這一條,太陽與陽明合病,仲景卻用了麻黃湯,那就提示這個陽明病,不是裡熱,不是裡實,那是什麼呢?我們下次課再講。