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[伤寒发微] 郝万山老师讲伤寒13

郝万山老师讲伤寒13

郝萬山講《傷寒論》 第13講   
桂枝湯的加減應用(2)
我們上次課的最後談到了桂枝湯的加減應用舉例。我們談的第一個方證是桂枝加葛根湯證。桂枝加葛根湯的適應證主要是治療風邪在經,太陽經氣不利,它的臨床表現是太陽病項背強幾幾,反汗出、惡風這樣一個證候。由於風邪在太陽經脈,太陽經氣不利,它的臨床表現就以太陽病的頭項強痛、頭疼,項強,一直連及後背拘緊不柔和。

使用桂枝湯解肌袪風,調和營衛,加葛根以後,葛根在這個方子裡作用有三,一是助桂枝湯解肌袪風,解表,這樣就增強了桂枝湯的發汗力量,所以服桂枝加葛根湯的時候就不用喝熱稀粥了,當然還要蓋被子保溫;葛根的第二個作用是疏通經脈,驅除經脈中的邪氣;葛根的第三個作用是升津液、起陰氣來滋潤經脈,因為凡是經脈拘攣的證候,都有津液不能滋潤的因素。因此治療經脈拘攣這種證候的時候,一定要注意保護陰液,而且必要的時候要加滋津、潤燥、解痙這樣的藥物。所以葛根在桂枝加葛根湯中是一個非常主要的藥物。這張方子,我們看它的藥物組成和煎服方法。

打開講義第22頁,葛根四兩,桂枝二兩,芍藥二兩,生薑三兩,甘草二兩,大棗十二枚(擘),麻黃三兩。應當說,桂枝加葛根湯中沒有麻黃。原書為什麼有麻黃呢?這也許是傳抄的錯誤。宋臣在校勘《傷寒論》的時候,就在這條後面加了一段按語,如果要有麻黃的話,它就是葛根湯的藥物組成,而不是桂枝加葛根湯的藥物,這個方子是沒有麻黃的。“上七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根,減二升”,為什麼先煮麻黃、葛根,減二升,去上沫?因為這兩個藥都是辛散的,它採的都是新鮮的藥,辛溫燥烈,容易傷陰,所以在煮麻黃、葛根的時候,要求先煮,減少它的辛溫燥烈的這種特性,當然這個方子沒有麻黃,所以就不存在先煮麻黃的問題了。在今天也不用先煮葛根,葛根在藥房裡,不知道存放了多長的時間,辛溫燥烈的特性也沒有那麼嚴重,所以今天和其他的藥一塊兒煮。“內諸藥,煮取三升,去滓”,因此上面這個量也是三次治療量,“溫服一升”,一次吃一升。“覆取微似汗”,覆就是蓋被子,蓋被子來取微汗,“不需啜粥”,特別強調這個方子的發汗力量,由於加了葛根也比較強了,不需要借熱粥來助藥力了。“余如桂枝法將息及禁忌”,剩下的就像桂枝湯方後所要求的那樣,你看,桂枝湯法,如桂枝法,就是像桂枝湯方後所要求的那樣。我們上幾次課用了很多的時間來強調桂枝湯方後那種護理的、服藥的方法,一般具有普遍的意義。在這裡可以體現到,喝桂枝加葛根湯的時候,藥後的護理方法,就像桂枝湯方後那樣。“將息”是什麼意思?將者養也,將就是養的意思,息就是休息,“將息”就是養息,就是調養,像桂枝湯方後那樣進行調養,還有禁忌,那些飲食禁忌。因為桂枝加葛根湯的適應證,畢竟也是表證,所以也要禁忌生冷的,不好消化的,對胃有刺激的這些飲食物,防止由於飲食不當而把正氣調向體內。你吃了生冷的,不好消化的,對胃有刺激的,人體的正氣就趨向於體內來消化這些食物,表氣就不足,降低了人體的抗邪能力。所以在患表症期間,要對這些飲食要進行禁忌。

桂枝加葛根湯,是由桂枝加葛根所組成的,我們今天在臨床上用它治什麼病呢?首先在外感病,比方說病毒性感染而引起了項背部的肌肉痙攣的,用這個方子療效特別好,當然這種病臨床上不太多見。

我記得可能是1984年,我帶著我們82級的同學在懷柔中醫院實習。一天晚上11點多,到病房實習的同學回到宿舍裡,我已經睡覺了,把我叫起來,“老師,今天下午病房新收了個病人,現在病情很重,院長希望你去看看。”我把衣服穿好就又到病房去了,我大體瞭解了他的病情,這個病人從上午開始又發冷又發燒,然後一側胸鎖乳突肌痙攣,這一側胸鎖乳突肌一抽筋,病人的頭就往這邊歪,把她送到醫院,我們同學在門診就給她做按摩。這一按摩呢,這邊不痙攣了,又往這邊歪,然後就把院長找去了,院長是神經內科的,是一個比較年輕的專家,做了神經系統的檢查,懷疑她有腦血栓形成的可疑,就以“腦血栓形成的早期”打一個問號,就收住院了。收住院以後,實習的同學對病人特別關心,一看她這麼歪對脖子,又給她做按摩,一做按摩又往這邊歪。反反復複歪來歪去的,後來醫院在她入院以後,給她輸上清開靈,沒想到清開靈輸了一個多小時以後,雙側胸鎖乳突肌都痙攣,項背部的肌肉也痙攣,同學就按摩後脖子,按摩了半天還是不行,這樣折騰來折騰去就到了11點了,又發高燒,一試表到四十多度,這麼痙攣著,眼睛也往上看。院長年輕,也開始有點緊張。他說去叫郝老師吧,我不知道下午收了這麼一個人。我到病房一看,病人是一個四十多歲的女性。這個年齡得腦血栓的不多,她的症狀最明顯的就是頸肩的肌肉痙攣,而且有發燒、有怕冷這些表證的現像。顱壓不高,沒有嘔吐,有頭痛,但沒有劇烈的頭疼,我就覺得這不是一個太嚴重的病,我就給她開了桂枝加葛根湯。葛根用的是40克,桂枝用的是15克,白芍用的是30克,實際上是桂枝加葛根湯,把芍藥的量給加重了,我主要是為了緩解肌肉痙攣,還有一些什麼其他的藥,當然桂枝湯的所有藥我都用到了,其他的可能也加了什麼雞血藤,可能也用到了這些藥,我現在記不太清楚。我說現在你就想辦法把這藥煮上,煮上就給她吃了,現在不是輸的清開靈嗎,我倒建議你把清開靈撤掉,因為她舌淡而不紅,鼻流清涕,沒有熱像,清開靈就是安宮牛黃丸注射液而逐漸通過製劑的改造,改造而來的,它對於熱證,痰熱內陰的證候有效,它是安宮牛黃丸的一種注射液,所以用上這個藥一個多小時以後,整個頸部出現了肌肉的痙攣,我覺得用藥太涼了,我就建議把它撤掉。那院長一聽,就把輸液器給拔掉了。開完方子,我就回宿舍休息去了。第二天早上八點鐘一上班,我就到病房去了,這個病人盤著腿坐在床上,穿著高領衫就在那裡待著,脖子也不轉,但是不抽了。我說你怎麼樣了?她看見我居然笑了,說大夫,吃了你的藥,大概也就是30多分鐘,40分鐘左右,我那後背就像火燒的那麼熱,隨後出了一身大汗,襯衣全濕了,背心都濕透了,脖子不抽筋了。我說脖子不抽筋了,你怎麼還這樣待著呀。她說我的脖子還疼。我說為什麼疼呀。她把那領子一打開,這一條皮下出血,這一條皮下出血,然後我從她那後領子一看,後面整個都是皮下出血。我說,這是怎麼回事呀?她說您的學生昨天給我按摩按的。那個時候是二年級的學生,按摩手法大概也不太到家,可是治病心切,你一痙攣我就使勁捏,弄得皮下出血。其實就這一付藥,就吃了一次,汗出熱退,痙攣緩解。後來又在醫院住了三四天院,為什麼再住這三四天?你得讓她皮下出血消退、吸收幾天,不能一退燒就讓病人走。後來院長問我,郝老師,你看這病人出院診斷怎麼診斷,不能診斷腦血栓,人家胳膊活動很好。我說就寫病毒性感染性項肌痙攣吧。

所以它治療病毒性感染性項肌痙攣可以說是立竿見影,效如桴鼓。實際上這種病在臨床上很少見,我這麼多年來,也就見到了這麼典型的一例,它很難遇到。我們常常遇到的是什麼呢?頸肩肌肉緊張綜合症、頸椎病,這是知識份子常見的一個證候,尤其是現在搞電腦的人,每天坐在電腦面前幹這個,姿勢不動,這個姿勢很固定,所以頸肩肌肉緊張導致的頭疼,頸椎病導致的頸肩疼痛,造成頭痛,造成後頭部疼痛,桂枝加葛根湯就是一個很好很好的方子。我們怎麼用呢?我一般是這樣,葛根30克,看情況,有時候用的少一點就20克,不能低於20克,桂枝10克,白芍30克,白芍的量加大了,實際上就是桂枝加芍藥湯,再加葛根,主要是白芍和甘草配合起來,酸甘化陰,緩解頸肩部肌肉的痙攣,用上這麼幾個藥以後,炙甘草6-10克,生薑、大棗一般在治療頸椎病、頸肩部肌肉緊張綜合症時不太用,而且我們還觀察到一個問題,這些人坐在那裡不動,肌肉緊張,氣血活動不流暢,特別容易受風、受寒,尤其是在夏天的時候,電腦的房間都是開著冷氣,涼風在吹著,所以都有一種風濕的問題,活動活動就舒服了,所以我就常常加一點袪風濕的藥。加哪兩味藥呢?威靈仙10克,秦艽10克,氣血失和以後,常常有津液不能滋潤,血液運行有點不暢的感覺,所以我就又加上雞血藤30克,養血疏絡。在一般情況下就用這個方子,你要是願意,再加上一點大棗,或加上一點生薑,這就是典型的桂枝加葛根湯再加威靈仙、秦艽、雞血藤這麼一個方子,緩解頸肩部肌肉的緊張、痙攣,有比較好的療效。有很多人吃了這個方子之後,就出現頸項部的肌肉痙攣緩解了。

桂枝湯加減舉例的第二個方子,是桂枝加厚朴杏子湯。
原文第18條,“喘家,作桂枝湯,加厚朴、杏子佳。”這一條的斷句,我的建議是“喘家”,逗點,而不是“喘家作”,逗點。“喘家作”那是喘病發作,喘病發作那不一定用桂枝湯。“喘家,作桂枝湯”是什麼意思呢?是醫生給病人開的桂枝湯。“作”是一個謂語,這裡把主語省掉了。《傷寒論》裡經常說“作湯,作什麼什麼湯”,經常有這樣的話,作桂枝湯是醫生給病人開桂枝湯。為什麼要給病人開桂枝湯?因為病人新得了太陽中風。新得太陽中風叫“新感”,病人原來有多年的喘這叫“宿喘”,喘家就是平素有多年喘病的人,你看他哮喘都成專家了,這才叫做喘家,喘家就是有多年喘病史的病人。這種病人新感中風以後,就容易引發肺氣宣發肅降的失調,然後引發宿喘的發作,所以這條講的是新感引發宿喘。這個時候你是治新感呢還是治老喘?這個老喘,喘了十幾、二十年了,你能夠立竿見影的有效嗎?所以你必須治療新感,治新感用桂枝湯。可是他畢竟有肺氣不利的這種喘,所以要加厚朴、杏子,比不加厚朴、杏子要好,為什麼加厚朴、杏子佳呀?這樣的一個新感引發宿喘的病人,你再給他用桂枝湯治療的時候,加厚朴、杏子兼以寬胸、利氣、降肺、平喘,比不加厚朴、杏子要好,是這樣一個意思。這是加厚朴杏子湯的第一個適應證。

接著看第43條,“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子湯主之。”
太陽病應當發汗,瀉下是一種錯誤的治療。瀉下以後,邪氣陷於胸中,肺氣不利,出現了輕微的喘,這是個什麼證候呢,是個新感新喘。新感用桂枝湯解肌袪風、調和營衛,由於中風誤下,風邪陷於胸中,使肺氣不利,出現了新喘。肺氣不利,你用厚朴和杏子寬胸、降肺、利氣,同時也能治這個新喘。所以它才說,“桂枝加厚朴杏子湯主之”。所謂“主之”,就是這個病用這個方子是最恰當的,主者,當也。主和當在古漢語音是接近的。我們現代漢語讀起來,主和當聲音完全沒有關係,在古音裡它的音是相近的,主就是當的意思,就是應當。這個證候,新感而導致新喘,風邪雍肺所造成的這個喘,用桂枝加厚朴杏子湯,新感可以得到治癒,新的喘也可以得到治癒,所以它才說,最適當用桂枝加厚朴杏子湯,所以才說,桂枝加厚朴杏子湯主之。可見兩條,第18條和第43條,它的症狀不一樣,新感引發宿喘的,用桂枝湯加上厚朴杏子,比不加厚朴杏子要好,所以說,加厚朴、杏子佳;而第43條,桂枝加厚朴杏子湯既可治新感,也可以治新喘,所以它說主之。可見仲景在用文字上是很嚴謹的。

桂枝加厚朴杏子湯今天在臨床上用的不是太多。我們學校有個體育老師,他的孩子小的時候經常感冒咳嗽,喘。兒童醫院說是肺炎,每一次去都說是肺炎,反復發作。兒童醫院總是給清肺1號、清肺2號,那就是麻杏石甘湯的加減方,總是按肺熱來治。確實,用完這個方子之後,發燒退了,喘暫時緩解,過幾天她又發。那個時候任應秋老師在世,我說請任老師看看吧。任老師一看,說你用的什麼方子呢,我說用的兒童醫院的清肺1號、清肺2號。他說清肺1號、清肺2號由什麼藥物組成?我說麻杏石甘湯為基本方,加銀花、連翹、蘆根、白茅根、黛葛散組成。他說你看這孩子臉色淡白,舌像淡白,不能再用清熱的藥了,用桂枝加厚朴杏子湯。這孩子吃了一個星期的桂枝加厚朴杏子湯,說來也怪,從此她的咳喘發燒沒有再犯過了。這給我很深刻的印像,當我們遇到一個發燒、喘的病人,如果他的舌是淡的,沒有更多裡熱的徵像,我們不一定就想到麻杏石甘湯,我們要想到桂枝加厚朴杏子湯。好,這是第二個加減方,桂枝加厚朴杏子湯。

在太陽病篇有四個治喘的方子,這是我們遇到的第一個。後面我們遇到後三個的時候,一定還會回來和我們現在遇到的桂枝加厚朴杏子湯的適應證相鑒別。

下面看第20條,“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”
太陽病應當發汗,或者汗不得法,藥量太重了,該用桂枝湯的或者用了麻黃湯,結果造成了“遂漏不止”。這個漏是什麼意思,漏就是淋漓不止的意思,結果就造成了汗出淋漓不止。汗生於陰而出於陽,汗是陰液所化,出汗太多,就會導致陰陽兩傷。有的同學可能會說,老師,出汗不是流出的水嗎,造成傷陰、傷津我能理解,它怎麼能傷陽氣?其實出汗可以帶走許多熱量,熱量不就是陽氣嗎?出汗的時候有許多熱量外泄了,那不就會傷陽嗎?但是具體到每一個病人,是傷陰為主,還是傷陽為主,還是陰陽兩傷,和他的身體素質是有關係的。如果這個病人平素是陰虛的話,那可能是以傷陰為主;如果這個病人平素是陽虛的話,那麼汗出太多,傷陽的症狀對他來說,就可能最突出。而我們現在講的這一條,是汗出太多,導致了陰陽兩傷。你怎麼知道是陰陽兩傷?我們是根據他的臨床症狀表現。“其人惡風”,一個因素是表邪未解,仍然有惡風寒,再有一個因素是因為汗出太多,陽氣被傷,溫煦失司。

下面一個症狀:“小便難”。什麼叫難?求之不得謂之難。想尿,有小便的意思,結果尿不出來,尿少,這一方面是陰液被傷,化源不足,另一方面是陽氣被傷,氣化失司,所以才導致了小便難。小便難這個症狀,提示了陰陽兩傷。下面講“四肢微急,難以屈伸”,四肢輕度的拘急,活動不太利索,這是陰傷呢還是陽傷呢?應當說,這仍然是陰陽兩傷,因為陰液被傷,筋脈不能夠滋潤,陰液被傷,筋脈失濡,失去了濡潤,所以筋脈出現了輕度的拘急痙攣。其實,陽氣被傷,經脈失溫的時候也可以出現拘急痙攣。

我們北京在冬天是寒冷的,當你穿著很少的衣服,為了漂亮,結果在外面等車等了很長時間,好不容易回到了家了,你坐的車又不是空調車,車上又是很冷,回到家裡之後,家裡給你來了電話,你拿起筆來記電話號碼。結果你拿起筆之後,手不會寫字了,北京人叫“凍拘攣兒”,那是不是寒冷邪氣傷了陽氣,陽氣被傷,溫煦失司,經脈失去了溫煦而造成的拘攣啊?所以這裡的原文“四肢微急,難以屈伸”,既可以是被陰液所傷,經脈失濡的表現,也可以是陽氣被傷,經脈失溫的特徵。因此我們分析這一條,它的基本病機是什麼呢?太陽病,出汗太多,陰陽兩傷,表未解。在這種情況下,表未解我們要解表。陰陽兩傷,按照我們常規的思路,應當陰陽雙補,但是張仲景用的是桂枝加附子湯,他只用了補陽的藥,沒有用補陰的藥,這是一種什麼樣的治療思路呢?這是固陽以攝陰的思路。我引用後世的一句話,來闡述它的機理。後世有一句話說“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”。這是針對大失血的病人,氣隨血脫的時候,先用大劑量的獨參湯來益氣固脫。我用這個道理來解釋仲景在這裡固陽以攝陰,有形之陰液不能速生,無形之陽氣所當急固。所以仲景沒有用沙參、玉竹、麥冬這些滋陰補液的藥去補它的津液,而先用了附子助陽氣,固陽以攝陰,先讓他不出汗了,陰津和陽氣不再繼續丟失,這就是桂枝加附子湯的用意。這種重視固護陽氣的思想,固陽以攝陰的治療思路和方法,特別值得我們學習和借鑒。

有一年修三環路的時候,我們北京中醫藥大學門前修和平東橋、和平西橋,那些工人為了趕進度,真的是24小時施工,有一個水泥工,他的工作就是把水泥裝到模具裡之後,然後拿電動的工具把水泥杵實,那個東西很重的,我是拿不動的,這麼一個工人他感冒了,隊裡的醫生就給他用發汗藥,感冒發燒還在工地上工作,老吃著發汗藥,出汗燒就退,然後繼續拿著那個工具杵水泥。後來,這個東西拿不動了,出了汗燒暫時退,一上班又發燒起來,再吃發汗藥,出了汗燒退了,再去工作。後來不動也出汗,那個東西拿不動了。施工隊裡的人說,你看都成這個樣子了,真的是沒勁了,你這個棒小伙子,那學校旁邊有個中醫學院國醫堂,你到那裡看看,正好我在那兒。小伙子說我感冒一星期了,就是發燒,出汗,出完汗就幹活,現在別說拿那個東西,我連走路都走不動了,一會兒一身汗,一量體溫還發燒,舌頭淡淡的,我用的就是桂枝加附子湯,炮附子用了15克,讓他煮的時間長一些,桂枝用的是15克,赤、白芍各10克,剩下的是生薑用了大概10克吧。這藥吃了兩回,燒就退了,汗就止了,很快體力就恢復了,所以固陽以攝陰的方法非常值得我們學習,在外感病的病程中,汗出太多造成的這種陰陽兩傷而表邪還在的時候,這是一個很好的方法。

下一個方證是桂枝去芍藥湯證和桂枝去芍藥加附子湯證。
“太陽病,下之後,脈促胸滿(men4)者,桂枝去芍藥湯主之。”這是第21條。
“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。”這是第22條。
大家可能注意到了,我在讀第21條的時候說“太陽病,下之後,脈促胸滿(men)者”,把這個滿字讀成(men4)。這個滿字在漢代有兩個讀音,有兩個意思,第一個是如果一個容器盛滿了水,水滿,這個時候讀(man3),水滿謂之(man3);如果這容器不是盛水的,而是盛氣的,氣滿就不能讀(man3)了,氣滿謂之滿(men4),這個滿字,後來寫成懣,再後來就改成了門字下面一個心,再簡化就成了“悶”。悶是胸悶的悶,但是最古的時候,不是這麼寫,而是寫成滿,所以我們在這裡讀“太陽病,下之後,脈促胸滿(men4)者,桂枝去芍藥湯主之。”為什麼讀(men4)呢,因為胸為氣海,所以當氣機不利,出現胸悶的時候,它寫這個滿字我們當然讀(men4)了。《傷寒論》裡,凡是這個滿字和胸相聯繫的,和脅相聯繫的,我們都讀(men4)。但是在習慣上,和腹相聯繫的、腹部的我們就讀(man3),腹部不是胃腸系統嗎,胃腸系統是盛水穀的,盛水穀的,盛水的,盛飲食物的,我們就可以說腹脹滿(man3),而不讀腹脹(men4)。

太陽病,不應當瀉下,瀉下以後,造成了胸悶,這是表邪內陷胸中,因為表離胸是最近的,所以表邪內陷胸中,使胸中氣機不暢快,出現了胸悶。脈促就是脈快,這個脈快是邪陷胸中,胸中陽氣抗邪的一種表現。它為什麼快?在這裡還沒有完全化熱,因為胸陽不足,胸陽不振,奮力抗邪,它就是以這種增快心率的方式,來勉強抗邪的一種表現。我這句話沒有說得太清楚,比方說,一個人平常扛上30斤的大米走路,什麼事都沒有,心率不會加快,現在讓你扛上100斤的大米,恐怕走上一段路以後,你就開始心率加快了,你說這個心率加快是熱嗎?它不是熱,它是一個虛性的代償。現在邪氣陷於胸中,胸中陽氣不足,所以奮力抗邪,它以一種脈搏加快的方式來提高抗邪的能力,在這個證候裡這種脈快、脈促是無力的,所以我們說是胸陽不振,邪陷胸中,也就是胸中陽氣不足,治療的方法是用桂枝去芍藥湯,溫振胸陽,袪邪達表。

桂枝去芍藥湯這張方子,桂枝湯把芍藥去掉了,剩下了桂枝、生薑、甘草、大棗,是純辛溫、純辛甘的方子,純辛甘的藥物,這就符合辛甘合化為陽,因此是補心陽、補衛陽的,再加上桂枝和生薑的發散,它就可能把陷到胸中的邪氣來袪邪達表,可能起到這種作用。為什麼不用芍藥,芍藥這個藥,是酸斂陰柔的,在桂枝湯裡用它是為了養營斂汗,現在邪陷胸中,體表的自汗出的症狀還沒有呢,沒有了,邪氣陷於胸中了,體表沒有邪氣了,那種自汗出,營陰外泄的症狀沒有了,它就失去了治療目標,芍藥本來是斂汗的,養營的,現在沒有汗出的問題,只是脈促、胸悶,沒有它的治療目的。不僅沒有它的治療目的,芍藥這個藥酸斂陰柔,還不利於胸中陽氣的暢達,它是收的,不利於胸中陽氣的暢達。它對桂枝、生薑、甘草、大棗這個純辛甘的、溫補心陽的這些藥物有制約的作用,所以要把芍藥去掉。

張仲景用藥有一個規律,凡是胸悶的,他都不用芍藥,因為胸悶,胸中氣機不暢,用一種酸斂的,陰柔的藥物,他認為不利於胸中陽氣的暢達,這是他的一個用藥規律。由此引發我們一個想法,現在許多冠心病的病人常常有胸悶,可是我們醫生一想到是冠心病就想到是冠狀動脈堵塞,就有血瘀,就會想到活血化瘀,想到活血化瘀就想到了赤芍,冠心病的病人常常用到赤芍,我想用赤芍問題一般還不大,但是不應當用白芍,用白芍肯定對胸悶不利。仲景凡是見到有胸悶的都不用芍藥。凡是見到臍下悸或臍上悸的,都不用白芍,這是後話,我們以後會談到。桂枝去芍藥湯是治療胸陽不振的。

22條,“若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之。”這個“微寒”就是脈微、惡寒。為什麼把這個微寒解釋成脈微、惡寒,而不把它說成微惡寒呢,這主要是以方測證,以藥測證,測是推測的“測”。因為作為一個經典,它用了附子,那一定存在著腎陽虛,表陽不固這樣的病變,這樣的病機。既然腎陽虛,它就應當有脈微,脈微是裡陽虛的表現,裡陽不足,腎陽不足,自然它表陽就不固。表陽不固,溫煦失司,這種惡寒就屬於裡陽虛的一種病證,這就叫以方測證,以藥測證。不過我們要提醒大家的是,以方測證、以藥測證的思路是建立在我們對張仲景充分信任的基礎上。不信的話,我們在座的同學隨便寫一個病例,開一個方子,結果你寫的病例中丟了好幾個最關鍵的症狀,另外一個人在分析你的方子的時候說,使用的方子裡頭用了附子和乾薑,所以這個病人一定有腎陽虛衰,所以還應該有什麼什麼症狀。別的大夫就說,哎呀,他是個年青大夫,他用藥有沒有權威性呀?你採取以方測證、以藥測證。所以一般認為,我們不能採取以方測證、以藥測證的研究方法,只有對醫聖張仲景,研究《傷寒論》、研究《金匱要略》的時候可以採取這種方法。在這裡把“微寒”解釋成脈微、惡寒,脈微是裡陽虛,惡寒是表陽不足,溫煦失司,所以在桂枝去芍藥湯的基礎上加附子來溫腎陽,固表陽。桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯,今天常常用於心腎陽虛而導致的各種疾病,比方說冠心病,常常夜間發作,受寒冷發作,那是心腎陽虛的一種表現,單純的心陽虛的,用桂枝去芍藥湯,如果兼有年齡大,腎陽虛的,那就用桂枝加附子湯,治療冠心病心陽虛,遇寒就發,夜間發作,很有療效。

我們學校有一個老師,過去正好和我住鄰居,他那時頂多就50來歲,幾乎每天夜裡發生心絞痛,胸悶、憋氣。因為和我住鄰居嗎,她一發作起來就害怕,她家只有一個小女孩,沒有別人,那是一個女老師。那個老師把我叫起來,我怎麼辦呢?就給她吸氧氣,紮人中,紮內關,有時候給她含硝酸甘油就能緩解,後來我說你不能老這樣,每天夜裡吵得我也不能睡覺,那個時候我也年輕,這個老師比我大20歲,我說咱們請劉渡舟老師看看,劉老師開始給他開的就是桂枝去芍藥湯。吃了一段時間,她夜間發作次數明顯減少,因為叫我的次數少了。

桂枝湯的加減方,在這裡舉最後一個例子,是新加湯證。
原文第62條,“發汗後身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯主之。”這是《傷寒論》中方名最長的一個方子,我這個教材,把方名中間點的那個逗號,你們的教材有嗎?你說一個方名中間能點逗號嗎,所以把那個逗號去掉。由於方名太長,我們乾脆就把它叫做桂枝新加湯,或者再簡稱新加湯。
在《傷寒論》中,有新加湯這張方子,這說明其他絕大多數方子,張仲景是對古代文獻的一種繼承。前面我曾經引用了晉朝皇甫謐《針灸甲乙經?序》中的一段話,說“伊尹以亞聖之才,撰用《神農本草》,以為湯液……。仲景論,廣伊尹《湯液》為數十卷,用之多驗。”《湯液經》是古經方的著作,所以張仲景的《傷寒雜病論》大量的繼承了《湯液經》中複方的成就,而這張方子把它叫做新加湯,劉渡舟老師說這是張仲景自己加的一個方子。他在古《湯液經》的桂枝湯的基礎上把芍藥生薑的量各加上一兩,現加上人參,因為它是自己新創的方子,所以叫做新加湯。發汗後仍然有身疼痛,這表邪沒解,還是病情發生了新的變化,這個時候張仲景就要憑脈辨證。如果脈浮,肯定表示表邪未解,現在是脈沉,脈沉提示這不是表邪未解的身疼痛,病在裡。脈遲主什麼?我們今天的脈學是脈遲主陽虛,可是仲景在這裡的脈遲卻是主營血不足。你怎麼知道主營血不足?我們打開講義第32頁,看原文第50條,“脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之,假令尺中遲者,不可發汗,何以知然,以營氣不足,血少故爾。”所以仲景的遲脈主營氣不足,主血少,是他自己的話,我們以仲景言釋仲景義。所以這裡脈沉主病在裡,脈遲主營氣不足,主血少,因此這肌膚的疼痛就是營血不足,肌膚失養,不榮則痛,有的書說“虛則痛”,還有的書說“失養則痛”,意思都是一樣的。關於疼痛的病機,我們都非常熟悉的是“不通則痛,通則不疼”,這裡又引進了虛則痛,失養則痛,不榮則痛。

任應秋老師在世的時候,我和他討論過一次,有個醫院治療冠心病,幾乎都用活血化瘀的藥,有些病人吃完活血化瘀的藥之後,療效確實不錯,心絞痛的發生頻率少了,發作的程度輕了,可是有的病人吃完了之後,心絞痛不緩解,甚至越吃越沒勁兒,這些病人就跑到我們中醫藥大學找任老師看。任老師就不同意冠心病是瘀血造成的這種觀點,他認為是失養則痛,虛則痛,就用補氣養血的藥來治療,用補氣養血的藥以後,這些病人身上有勁了,心絞痛發作的次數也減少了,發作程度減輕了,所以這些病人很高興。可是,也有的病人,初診就找任老師看,任老師用補法,越補越胸悶,他們就跑到醫院裡治,用活血化瘀的藥,逐漸逐漸緩解。任老師認為,之所以有心絞痛是因為心肌供血不足,失養則痛,不榮則痛,有的醫院之所以用活血化瘀的藥是認為冠狀動脈硬化而導致的供血不足,不通了。根據這種臨床現像,我就有一次和任老師專門討論。我說心絞痛,任老,你說是失養則痛還是不通則痛?他說真真確確,缺氧就是失養所致。我說血管堵住了,不就不通了嗎?他說是血管堵的那個地方痛,還是心肌痛啊?這讓我弄得不知道怎麼回答好。實際上,不通則痛和失養則痛是同時發生的,是一個問題的兩個側面,就拿冠心病來說,病人以不通為主的,那你就要活血化瘀,病人是以心肌失養為主的,那你就用益氣養血。對醫生來說,這兩種技術,兩種思路都應當掌握,都應當學習。就像痛經一樣,有的人用活血化瘀的藥治療,有的人用補氣養血的藥治療痛經。用活血化瘀的,基於她氣滯血瘀,而用補氣養血的,是基於她血虛,胞宮失養。臨床上去看我們怎麼去辨證。

所以現在講的這個身疼痛,它是個營血不足,肌膚失養的證候,它屬於虛則痛,失養則痛。因此在桂枝湯中,加重芍藥的量來養血柔筋,緩痙解痛,加生薑的量是引藥達表,加人參是為了益氣養血。這張方子治療營血不足,肌膚失養的身疼痛有很好的療效。我們說氣血不足也罷,營血不足也罷,內臟失養的,我們用八珍湯,用人參養榮湯是可以的,肌膚失養而見身疼痛的,我們用八珍,用人參養榮常常效果不理想,而新加湯是很好的方子。

我前面曾經舉過病例,還記得吧,我說紙上得來終覺線,絕知此事要躬行。我治療產後身疼痛的時候,用了人參養榮,用了八珍效果不好,劉老師提醒我用新加湯,結果我用生薑的量少了,它療效還是不好,加重了生薑的量,有了療效了。所以我們用了這張方子治療營血不足而肌膚失養的身疼痛的時候,一定要按照方中劑量的比例要求來用藥。

這樣我們就把桂枝湯的加減方的例子都談完了。在這裡,有的是表證的兼證,有的不是表證的兼證,比方說新加湯證就不是表證,它是營血不足,肌膚失養,還沒有表邪,所以用桂枝、生薑在這裡不是解表的。可見,桂枝湯在臨床應用的時候,可以加藥,也可以減藥,仲景在這裡只是舉例示範來提示桂枝湯在臨床上可以靈活加減,靈活運用。
桂枝湯的適應證,桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運用舉例都談完了。太陽病的表症有兩大類,一類中風,一類傷寒。中風由桂枝湯為主方,由桂枝湯這張方子引出了桂枝湯的其他適應證,桂枝湯的使用禁忌證和桂枝湯的加減運用舉例,這組證候我們就全部講完了。下次課,我們將講傷寒表實證和麻黃湯有關的若干問題。

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