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[伤寒发微] 郝万山老师讲伤寒12

郝万山老师讲伤寒12

郝萬山講《傷寒論》 第12講  
桂枝湯的禁忌症、桂枝湯的加減應用
上一次課,我們一直在講桂枝湯的適應證。我們講義上把桂枝湯在太陽病篇的適應證的條文都羅列起來了,我按照它的適應範圍,大體作了這麼一些歸類。我們剛才讀原文的時候,讀完第44 條以後就讀到56 條,中間有一條原文我們沒有讀,就是第45 條,現在回頭來看看45條。

講義的第18 頁,“太陽病,先發汗不解,而復下之,脈浮者不愈,浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故在外,當須解外則愈,宜桂枝湯。”太陽病應當汗解,如果先用了發汗的方法,(表邪)沒有解除的話,也許是病重藥輕,也許是這個人的特殊的體質,一汗不解,你可以再汗。結果你一看一汗不解就著急了,“而復下之”,這個“復”字當“反”字來講。反復反復是個同義詞,你怎麼知道當“反”字來講?因為後面說“而反下之”,你就知道原來這個“復”當“反”字來講。你反而用了下法,所以他強調了“脈浮者不愈”,這個脈浮病不好是病在表的緣故,浮為在外,你反而用了下法,當然這個病就不會好了。在這種情況下,脈浮,病在外,要解表的話,還能用麻黃湯嗎?不能用麻黃湯了。所以這一條,45 條,就屬於我們這裡所說的表證汗、下後,正氣受挫,表證仍在這個範圍。

56 條我們剛才談過了,下面我們看第15 條,“太陽病,下之後,其氣上沖者,可與桂枝湯,方如前法,若不上沖者,不得與之”。這一條注家比較困惑的是,“其氣上沖”是什麼意思。有人說,是肺氣的上逆,肺氣的上逆不就是咳嗽和喘嗎,咳嗽和喘單用桂枝湯可以嗎?不可以。有人說是胃氣的上逆,胃氣的上逆不就是噁心、嘔吐嗎?噁心、嘔吐單用桂枝湯行嗎?也不行。所以我們講的“其”是代表太陽,“氣”是代表太陽的陽氣,“上沖”不是一個病證的表現,可以理解為一種病機,什麼樣的病機呢?就是太陽病誤下以後,太陽的陽氣還可以向上向外,抗邪於表,上沖是和下陷是相對而言的,所以我們姑且把“其氣上沖”理解為太陽陽氣能夠向上向外抗邪於表的病機的概念。它的臨床表現是什麼呢?那就是在表的邪氣沒有解除,表證仍然存在,這就是它的臨床表現。當然可以用桂枝湯,這也是正氣下陷受挫,而表邪未解,仍然可以用桂枝湯的一個例子。第15 條。“若不上沖者,不得與之”,如果誤下以後,太陽的陽氣不能向上向外,抗邪於表,言外之意,表邪就會乘虛內陷,證候就會發生變化,當然就不能再用桂枝湯。

以上我們講的這些桂枝湯的適應證,基本上我們這裡原前5 條都概括了,這前5 條的內容都是由於外邪所引起的病證在表的一些證候。至於第6 條,是非外邪所致的營衛不和,這就是我們下面要談到的第53 條和第54 條。

先看53 條,“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以衛氣不共榮氣諧和故爾,以榮行脈中,衛行脈外,復發其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯。”53 條沒有說太陽病,更沒有說傷寒、中風,它籠統的說病,它的臨床表現就是一個“常自汗出”,這就是它的臨床特徵,臨床症狀,沒有脈浮,沒有惡風寒,沒有頭項強痛,所以它不是外邪所造成的。
營和衛是運行於體表的氣血,在體表運行的氣,就是衛氣、太陽之氣;在體表運行的血,就是營。氣血之間,營衛之間有相互協調,相互資助、相互制約的關係。當我們生理機能失調的時候,儘管沒有外邪,它也可能導致營衛之間的失和、氣血之間的失和。

53 條、54 條就是講的營衛氣血之間失和造成的這種失調的證候。這個“病常自汗出”,是衛陽不足,沒有衛外的功能,或者衛外功能失司,衛陽不足,衛外功能失司,結果營衛失調,衛陽不能固護營陰,營陰外越,結果導致了病人經常自汗。仲景對它的病機解釋說這是矛盾的主要方面,在衛氣而不在營氣,主要是衛氣和營氣不能夠相協調,怎麼協調它們二者之間的關係呢?那就是用桂枝湯稍稍的發一點汗,讓衛氣感覺到還需要營陰來制約我,還需要我承擔保護營陰的作用,就是這麼一個意思。衛氣和營氣之間的關係已經脫節了,現在用桂枝湯調和一下營衛,發一下汗,使衛氣感覺到它和營氣之間還應當有保護營陰的責任,還應當有接受營陰資助的這種權力,這樣就能夠達到調和營衛的效果。

接著我們看54 條,“病人臟無他病,時發熱、自汗出而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。”這裡也沒有說太陽病,也沒有說中風,也沒有說傷寒,沒有頭項強痛,沒有脈浮,所以它不是外邪所造成的。“病人臟無他病”,就是內臟沒有什麼特別的病,患者飲食正常,睡眼很好,二便正常,它的臨床特徵呢,只是時時,“時”就是時時,就是常常。一陣發熱,隨著發熱之後就出現了自汗,“而不愈者”,反復發作,經久不愈,就這麼一個證候,一陣發熱,隨後汗出,反復發作,經久不愈,能吃,能喝,能睡,二便正常,內臟沒有毛病,沒有外感。這種發熱,從臨床的角度來看,實際試體溫表的時候,常常體溫是正常的,只不過是病人自己覺得熱罷了。仲景還強調這是衛氣不和,怎麼治療呢?“先其時發汗則愈”,應當在發熱汗出之前,先給他用桂枝湯發汗。這樣先把營衛調和好了,到它該發作的時候就不發作了。你不要在他汗正出得正多的時候給他喝桂枝湯,給他喝粥,給他蓋被子,這時候可能汗出的過多。所以這就涉及到了一個時間治療的問題,對於發作性疾病,在它發作之前用藥。有的病人呢,他把握不住自己發作的時間;有的病人,他的病情發作時間常常是有規律的,可以在發病前一個小時,一個半小時左右吃藥,這個時間是我們從臨床中來的。發作沒有規律的,只有在他的發作間歇期間用藥,不要在正出汗的時候用藥。

我在東直門醫院做住院醫生的時候,在門診有一天來了一個病人,我想起來那個病人當時是56 歲,南方人,說的一口南方話。我似懂非懂,聽他的話,非得聽好幾遍。我印像很深刻,56 歲。他說,大夫,我這個病不太好治,在你們醫院治了三個月了,我說你是什麼表現啊,我就是每天下午一到三點鐘,身上一陣熱,熱完了要出一身大汗,汗要出到什麼程度呢,一件棉毛衫濕透了,一件襯衣濕透了,把這兩件衣服連褲子都換掉以後,我下午才能繼續工作,這個烘熱汗出的持續時間,從三點鐘開始,到四點鐘汗就出完了,換了衣服還能夠繼續工作。我就看看他前面看過的病歷,有養陰斂汗的,有益氣固表的,有清裡熱的,在我能想到的治療多汗的方法,前面的醫生都用到了。特別是我上次看病的那個醫生,他用了斂汗固表的方法。我記得藥味用得多,藥量用得大,如麻黃根30 克,浮小麥50 克,煆牡蠣50 克,分心木(就是核桃的隔膜)20 克,金櫻子30 克,在我能夠想到的所有收斂的藥,所有的斂汗固表的藥,全用上了,我心想,這恐怕得有效,這要沒有效的話,我絕對沒有辦法。我說,老先生,你吃了上次這個方子怎麼樣啊,他說,這個方子吃了一回我不敢再吃了。
我問為什麼不敢再吃了,他說我上午吃完這個藥以後,下午三點鐘我還是熱,這麼一熱呢,過去我熱完了,汗出完了,換了衣服還能工作,那天下午,確實不出汗了,但熱了我一下午,一直到下班身上還是熱,熱得我心煩體躁,汗是沒有出,衣服也沒有換,但是我不敢再吃了。

我一聽這話,我說老先生,既然止汗不行的話,我給你發發汗。他愣住了,他說大夫,我看了這麼長時間的病,沒有一個大夫說要給我發汗的,他說這發汗行嗎,他看著我太年輕,對我不太信任。他說要是吃了你的藥沒有效果怎麼辦?我說吃了我的藥沒有效,我帶你去找我的老師。
因為那個時候,有些老大夫不出普通門診,所以有的病人要找老大夫看病是很困難的。他一聽這個很高興,他說,那你給我開方吧。
我開了三付桂枝湯,我那時候不太會用這個方子,我也沒有告訴病人怎麼吃。好,拿了三付藥之後,第三天他來了,他說大夫,吃了你的藥什麼感覺都沒有,還是那樣。我就帶著他去找胡希恕老師,胡希恕老師是當年我們東直門醫院特別善用經方的老前輩,那時候他不出普通的門診,他只在特殊的門診,給我們的一些高級幹部看病。我說胡老,我給您帶來了一個很疑難的病人,這個病人呢,每天下午到了三點鐘就開始烘熱,然後開始出汗,出汗出到換兩件衣服的地步。以前的醫生益氣固表,斂汗收澀都不行,我給他用了桂枝湯想發汗。然後他就開始問病人,這個方子你怎麼吃的。我發現這個病人吞吞吐吐的說,我早一次,晚一次。後來回想起來,他根本就沒有吃我開的藥,他就等著我帶他去找老大夫看病,他不信任我,更不相信出汗那麼多還能夠發汗,所以他根本沒有吃我開的藥,第三天就來了,要我帶他去找老大夫,胡老說你的方子開的好,你怎麼給他吃的?我說我也沒有怎麼說呢,病人也吞吞吐吐啊。胡老說,你這樣,每天就吃一回藥,你不是下午三點鐘有烘熱,有出汗嗎,那你就在一點半鐘左右就吃一次藥,吃完之後,你不是在辦公室嗎?多喝一些熱水。我記得那時候好像是秋天吧,多喝一些熱水,然後在辦公室的沙發上稍稍坐一坐,穿的衣服稍稍厚一些,能不能先潮潮的出一點汗,到了二三點鐘看他熱得起來還是熱不起來。
好,就開三付試試,這個老頭很高興的走了。第四天來了,特別高興,他說,大夫,這發汗的方法還真不錯,他說我頭一天中午吃完這個藥以後,喝了點水,身上潮潮的出了一點汗,根本就不用換衣服,到了三點鐘該發熱的時候,我就等著它發熱,結果熱不起來,或者是熱的勁不大,隨後出的汗不多,我只把最裡面的衣服換了。到了第二天,比頭一天的熱更輕了,我覺得衣服不換就可以了。到了第三天呢,就熱得更輕了,根本就不用再換衣服了,所以這方子是有效的。
我就說再開三付,他說要不要再找老大夫,我說不用了,老師很忙。
好,又開三付。後來就好長時間沒有再來,過了三個月以後,我從門診調到病房。有一天他來說,上次呢你帶我去找胡老看了病以後,前前後後吃了六付藥,從此以後不再有烘熱,不再有出汗了。可是最近又有一點汗,你看看這個方子還能不能再用?我說可以。我再給他開桂枝湯,原方6 付。他說郝大夫,看來你們的工作經常變動,我吃完這個藥以後不再復發,我就不再找你;再復發的話,不管你走到哪裡,我才會找到你的。你想想工作的調動總會有軌跡的吧,總會有人知道吧。現在三十年過去了,他沒再來找我。
這是一個男性更年期綜合症前後的一種植物神經功能失調的一種表現。其實這種情況,在臨床上很常見,我們不一定都用桂枝湯。有的需要用清熱的,有的需要用滋陰清熱的,有的需要用益氣固表的。
但是調和營衛法,桂枝湯法,在治療這類病的過程中,在其他方法都不好用的時候,別忘了用桂枝湯先其時發汗,這也是一種很好的治療途徑。

以上我們講的都是桂枝湯在太陽病篇的適應證,桂枝湯在其他病篇,還有不少的適應證的條文,這些呢,我們到後面的各篇再具體談。歸納起來,我把它歸納為這6 條,我想通過我們這次來學習《傷寒論》,我們就可以認識到桂枝湯不是一個單純治療太陽中風證的一張方子。它在治療表證的過程中有廣泛的應用範圍,所以我們應當學會它的使用。

上面談了桂枝湯的適應證,講的桂枝湯可以用,下面就談談桂枝湯的使用禁忌證,是講桂枝湯不可以用。
看第16 條,“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發熱汗不出者,不可與之也,常需識此,勿令誤也。”這個“識”就是銘記的意思,你要經常的牢牢的銘記在心,千萬不要發生錯誤。桂枝湯本來是解肌袪風、調和營衛的,這裡的“解肌”主要是和麻黃湯治法中的“發汗”散寒相區別。麻黃湯發汗散寒,桂枝湯解肌袪風,主要是在文字上相區別,說明桂枝湯的發汗和麻黃湯的發汗不同,應當說沒有更深刻的意義。後人把它解釋得非常複雜,弄得我們是無可適從,實際上是在文字上把桂枝湯的發汗和麻黃湯的發汗區別開來,說桂枝湯解肌袪風,麻黃湯發汗散寒,這就是為了區別這兩個方子,治法上文字的不同。我們要理解的話,那就是桂枝湯發汗力弱,麻黃湯發汗力強。
“若其人脈浮緊”,浮主邪氣在表,緊主寒邪盛,發熱汗不出,這正是寒邪閉表,陽氣被鬱的一種表現。這是一個典型的、單純的太陽傷寒表實症,它不兼有裡虛,它不兼有裡實,沒有經過汗、下,所以它是單純的。兩個定語,典型的、單純的太陽傷寒表實證,這個時候不能用桂枝湯,一個典型的、單純的太陽傷寒表實症,我們這裡提出一個表實的概念,這個表實寒邪閉表,衛閉營鬱,它沒有汗,所以把它叫做表實。因此相對來說,太陽中風證是衛強營弱,營衛失和,它有汗出,有營氣不足,把它叫做表虛。這個表實和表虛,都是後世醫家所說的,而不是《傷寒論》所說的。太陽傷寒,無汗、表閉,把它叫做表實;太陽中風,有汗,營陰不足,所以把它叫做表虛。這個表虛,並不是我們《黃帝內經》所說的“精氣奪則虛”的虛證。如果是虛證的話,應當用玉屏風散。

桂枝湯的適應證之一,太陽中風證之所以說表虛,是為了和麻黃湯適應證的表實相對而言,並不是真正的表氣虛的證候。一個典型的太陽傷寒表實證,應當用純辛溫的方劑來開表、發汗,不能夠用辛、甘、溫的桂枝湯。從治療效果來說,桂枝湯發汗力弱,對典型的、單純的太陽傷寒表實證,它達不到發汗的目的,達不到發汗的效果,不僅達不到發汗的效果,特別是它有芍藥這個藥,酸斂陰柔,容易使表寒閉鬱更加嚴重,這就常常導致寒邪閉表,陽氣內鬱,進一步化熱,鬱熱擾心,很可能就發展成了不汗出而煩躁的大青龍湯證。

所以我想,張仲景可能看到別人或者自己對一個典型的、單純的太陽傷寒表實證用了桂枝湯以後使病情更加嚴重了,導致了不汗出而煩躁同,仲景才寫上這麼一條“常需識此,勿令誤也”,你要牢牢地記住,千萬不要發生錯誤。
這是在太陽病篇談到的桂枝湯的使用禁忌證的第一點,就是典型的、單純的太陽傷寒表實證禁用桂枝湯。

不過話又說回來,如果一個太陽傷寒表實證兼有裡實的,要先解表的話,我們還不能貿然使用麻黃湯,還要考慮麻黃湯發汗會傷陰、助熱。要首先考慮用桂枝湯,它不是一個典型的、單純的太陽傷寒表實證。
如果表證是發熱無汗的,脈是弱的,脈是浮弱的,而不是脈浮緊,那也不能夠貿然使用麻黃湯,這剛才我們都談到了。

桂枝湯使用禁忌證的第二點,是原文的第17 條,“若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。”酒客就是嗜酒之人,早晨喝,中午喝,晚上喝,天天喝酒,這才稱得上是酒客。那麼酒客病是一個什麼概念?注家有兩種認識,一個是酒客這種人得了太陽中風病,酒客病中風;另外一種認識,酒客病就是一種病,是因為過度飲酒所造成的。這兩種認識,它的臨床表現是怎麼回事?按照第一種認識,就是長期的、大量的飲酒的人,身體就有一個濕熱內盛的素質,由於酒濕內留,濕鬱化熱,濕熱內盛,一個濕熱內盛的人得了太陽中風證,你不能單獨的給他用桂枝湯,因為桂枝湯這張方子是辛甘溫的,辛味的,甘味的,溫性的。甘可以增濕,溫可以助熱,體內有濕熱,用完它之後,容易增加體內的濕熱而出現濕熱上逆的嘔吐,所以對濕熱內盛的這種病人得了太陽中風,我們也要先解表,解表用桂枝湯的時候,有人就主張把大棗、甘草這些甜味的藥去掉,然後加上一些芳香的、化濕的、醒酒的這類的藥,比方有人主張加葛花,就是葛藤的花,有解酒的作用;加枳椇子,這是一個南方藥,有醒脾的作用。這是對酒客病的第一種認識。

第二種認識,認為酒客病就是一個病名,這是由於過度飲酒所造成的證候。這種病人由於長期的、大量的飲酒導致了濕熱內盛的體質。濕熱內盛,阻遏營衛氣血,常常見到一陣陣的煩熱。你看喝酒的人喝完酒身上能不熱嗎?全身血管擴張,烘熱,一陣一陣的煩熱,然後汗出,你看喝完酒,好多人都出汗,身上一熱就出汗。所以你要和他們比酒的話,你看到他一邊喝酒一邊出汗,那你就別和這種人比,他一邊就把酒精代謝掉了,從汗裡頭出去了。喝酒的人濕熱內盛,喝完酒頭痛,血管擴張啊,就找你看病了,身上酸懶,他說大夫我頭痛,你就寫個病歷頭痛,身上酸懶疼痛,周身酸楚不適。你發燒嗎?他說我熱,喝完酒當然熱了,臉也熱,身上也熱。那你在病歷上就寫一個身熱。你有汗嗎?有汗,喝完酒當然出汗了,寫個汗出;你怕冷嗎?出完汗了,汗孔開著,一吹空調肯定冷嗎,你再寫個怕冷。你看看如果你拋開這個病人,看你寫的這個病歷,頭痛、周身酸楚、發熱、汗出、怕冷,多麼像一個太陽中風證啊。

所以這種酒客病,由於過飲所造成的這種證候,濕熱內盛,阻遏營衛氣血,在某些臨床表現上類似於太陽中風證。但是他明顯有長期飲酒的歷史,伸出舌頭來看,舌紅、苔黃厚而膩,這是濕熱中阻,濕熱內盛的表現。脈也絕對不是表證的脈像,而是脈滑而數。脈滑主有痰濕,脈數,主有熱。另外,他特別應當還有胸脘痞悶、飲食減少,都喝酒了,就沒有食欲了,大便粘膩不爽,這些濕熱中阻、濕熱內盛的表現,所以你千萬不要把這種證候錯誤地當成太陽中風證去治療,而應當清熱利濕,調和中州。如果誤用桂枝湯,還是我們剛才那句話,甘可以增濕,溫可以助熱,必然加重中焦濕熱,所以得之則嘔。濕熱內盛,胃氣上逆,可能就會出現嘔吐。它底下做了一個解釋,“以酒客不喜甘故也”。凡是喝酒的人,我這裡說的喝酒不是偶爾喝酒的人,常常喝酒的人,一般都是濕熱中阻,凡是濕熱中阻的人都不喜歡吃甜食。為什麼呢?因為甜味的飲食可以增加體內的濕,吃完了他不舒服。
這是桂枝湯禁忌證的第二點。實際上這一條是以酒客病為例,來提示濕熱內盛的人禁用桂枝湯。
桂枝湯使用禁忌的第三點,也就是我們下面提到的第19 條。“凡服桂枝湯吐者,其後必吐膿血也。”一個人嘔吐能吐出膿血,那麼他必然原先體內有化膿性的病灶,如果沒有化膿性的病灶的話,他再嘔吐也吐不出膿血來,所以這是有內癰的病人。內癰是怎麼形成的,體內毒熱內盛,腐破血絡,才使體內產生了化膿性的病灶。毒熱內盛,這個病人會不會發熱?毒熱內盛,體內有化膿性的、感染性的病灶,當然會發熱。毒熱內盛,毒熱逼迫津液外越,會有汗出,有發熱,有汗出,也會有頭痛,也會有周身的酸懶,一發燒,病人就會有頭痛,就會有周身的酸懶,你看看,這些症狀也很類似於太陽表證。所以毒熱內盛,阻遏營衛氣血而出現發熱,汗出,頭痛,周身酸懶,類似於太陽中風證,它也是一個太陽類證,在這種情況下,一定要禁用桂枝湯。它是毒熱內盛造成的這些證候,還有舌紅,口渴這些裡熱盛的表現,大便秘結,小便短赤這些裡熱證的表現,可以鑒別。應該用清熱解毒、化膿破腐的方法來治療,而不能夠用桂枝湯。用桂枝湯就意味著你用熱藥來治療火毒,火上澆油。

我們綜合17 條、19 條,提示無論是濕熱內盛,還是毒熱內盛都應當禁用桂枝湯,因為桂枝湯畢竟是一個辛溫的方劑。所以《傷寒論》的“傷寒例”裡有一句話說得非常精僻,它說:“桂枝下嚥,陽盛則斃;承氣入胃,陰盛以亡。”“桂枝下嚥,陽盛則斃”是說陽熱盛的疾病,如果用桂枝湯的話,就可能造成不良的後果;“承氣入胃,陰盛以亡”是說陰寒內盛的疾病,如果用承氣湯的話,就可能導致不良的後果。所以這兩句精闢的論述,實際上是講了桂枝湯的使用禁忌證和承氣湯的使用禁忌證。

因此今天在臨床上凡是看到舌紅、口渴、咽痛、咽喉紅腫的表證兼有這一類表現的,兼有裡熱的,兼有裡濕熱的,都應當禁用桂枝湯或者慎用桂枝湯。臨床上,桂枝湯的應用範圍非常廣,但是主要是看看舌像,舌紅的,在用桂枝湯的時候就要小心一點。

上面我們談到了桂枝湯的使用禁忌證。桂枝湯的適應證是講它可用,桂枝湯的禁忌證是講它不可用。同樣在《傷寒論》中也談到了桂枝湯的加減應用,底下的兼證就是桂枝湯的加減應用。

我們加減應用先看第一張方子,講義的第21 頁,第14 條,“太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。”我想我們同學過去讀《傷寒論》的時候,按照傳統的讀法,應當是讀為項背強{shushu},而且這個字呢是沒有勾,把這個字寫成沒勾的字,把它讀{shushu},這是怎麼來的,它對不對?應當說在漢字裡,不存在沒有勾的這個字。大家看經、史、子、集的各個門類的文獻,從來沒有出現過沒勾的這個字。把它讀{shu}是怎麼來的呢?主要是成無已在寫《注解《傷寒論》》的時候,他引用了《說文解字》中的一段話,《說文解字》有這樣一個字,類似於“幾”,他寫的是篆字,這個字讀{shu},《說文解字》說“短尾鳥也。”是個短尾巴的鳥,然後成無已就根據《說文解字》這個說法加以附會了,他說這個短尾巴的鳥,並不是指品種,而是小鳥羽毛未豐。小鳥羽毛未豐,鳥有什麼特性啊,鳥總是想飛的,所以它要練習飛,練習飛呢,就搖著翅膀,晃著脖子,他說,太陽病頸項拘緊不舒服的這個人總是願意晃著脖子,就像那羽毛未豐的小鳥,練習飛又飛不起來的那種,展著翅膀,晃著脖子的那種樣子,所以成無已就用來解釋這個字。

到了清代有一個醫學家姓程的,說有勾的是“幾”,沒有勾的是“shu”。從這個醫家說完這句話之後,一直到今天,我們在寫《金匱要略》裡的“身體強幾幾然”和《傷寒論》的“項背強幾幾”,都把勾給去掉了。過去出版社都是用鉛字來排版,沒有這個字啊,就把幾字的勾拿小刀去掉了,然後排字。現在在電腦裡造這個字也很難。實際上漢字沒有這個字,這個字讀{shu},改成楷書,它也是有勾的,因為儘管它是短尾巴鳥,它也有尾巴。

在《說文解字》裡,這個字“∩”讀什麼啊?這就是茶几的“幾”,改成楷書以後呢,茶几的“幾”也是有勾的。所以清代的那位程先生,說沒有勾的是“shu”字,是不對的。我剛才說過,不管尾巴長尾巴短,都還是有尾巴的,要改成楷書呢,它也應當是有勾的,所以幾也有勾,它也有勾,只是在漢字中,這個{shu}字沒有當作一個單獨的字存在,它只是作為一個字的部件,沒有作為一個單獨的字來存在。

因此這句話的“項背強幾幾”,這個字應當寫作什麼呢?應當寫成有勾的這個“幾”字。你怎麼知道的啊?我親自看了趙開美的《翻刻宋版《傷寒論》》。《翻刻宋版《傷寒論》》是模擬的宋版原貌,每頁幾行,每行幾個字,每個字的字形特徵,他都是照著原樣臨摹的,那個字就是明明有勾的,是有勾的字。《金匱要略》的“身體強幾幾然”也是有勾的。所以這個字應當改成有勾的這個“幾”字。這是我們先正字形,而不應當出現沒勾的、在漢字裡不存在的這個字。這是正字形,然後我們就要正字音了,它不應當讀{shushu},不應當做短尾巴鳥來講,因為這個字是通假字,通什麼呢?通“掔掔”。這兩個字在古代讀{jinjin},我們今天讀它是{qianqian},一聲之轉,讀{jinjin},它和這個“緊”字讀音是一樣的。
你憑什麼說“幾幾”通“掔掔”呢?我們的依據主要是《說文解字》。
《說文解字》引用了《詩經》的一句話,“赤舄(xi)幾幾”,這句話是在《說文解字》的一處引的,在另一處引這句話的時候它就寫成“赤舄掔掔”。在同一本書城,引用《詩經》的同一句話,一處寫成“幾幾”,一處寫成“掔掔”。這個“舄”是什麼呢?複底鞋,就是那個雙層底的鞋,是貴族的鞋,那個鞋的前面有一個裝飾品,拿個帶子系上,在我們舞臺上可能還看得到這種東西。紅色的複層底的鞋前面系的那個裝飾品,是系的非常緊的,也就是說有一處《說文解字》在引《詩經》的話寫成“幾幾”,另一處引《詩經》的同一句話寫成“掔掔”,所以我們說“幾幾”通“掔掔”。既然相通的話,我們這裡就要讀項背強掔掔。如果我們把這兩個字改成今天的“緊”字的話,就是項背拘緊不柔和,這不是一個非常通俗的話嘛?所以按照成無已的注解,再加上清代那位程先生的注解,把勾去掉弄得這個字簡直是誰都不懂,所以我們正本清源,給它恢復原來的樣子,就是寫成“幾幾”,讀“緊緊”。“項背強幾幾”就是項背部肌肉拘緊不柔和,項背部肌肉拘緊、疼痛、不柔和的一種感覺。所以在《金匱要略》的“身體強幾幾然”就是全身的肌肉都緊張,都拘緊不柔和。

太陽病本身有頭項強痛,頭痛、後項部拘緊不柔和,“項背強幾幾”,後項部連及後背的拘緊不柔和,這提示了在經的邪氣比較重,因為太陽經脈行於頭項後背嘛。什麼樣的邪氣使項背部的肌肉拘緊呢?寒邪。如果是寒邪在經的話,他的全身症狀應當是無汗的,可是這個病人“反汗出惡風”,他是有汗的,所以他用了個“反”。就是說和通常見到的寒邪不一樣,這個病人有汗,這提示了風邪在經,經氣不利。正因為外有風邪,風主疏泄,衛陽被傷,衛外失司,所以有汗出。外有風邪,衛陽被傷,傷的比較輕一些,所以有惡風。當風則惡,無風則緩,是怕冷比較輕的一個症狀。因此在治療上只用桂枝湯的話,只能解肌袪風,調和營衛,它對驅除經脈中的邪氣力量不夠,所以要加一味葛根。
這就是桂枝加葛根湯,桂枝加葛根湯這張方子是解肌袪風、疏通經脈的,這是它的治法。
葛根這味藥在這張方子裡有三個作用。
第一個作用升陽發表,助桂枝湯解肌袪風,這樣就增強了桂枝湯的發汗力量。我們前面說桂枝湯發汗力弱,養正力大,所以要想用桂枝湯發汗,必須喝熱粥蓋被子來助藥力。現在用上葛根以後,增強了桂枝湯的發汗力量,我們就不用再喝熱粥了,但是仍然要求蓋被子,這是葛根的第一個作用。
葛根的第二個作用是疏通經脈,袪除經脈中的邪氣,葛根這個藥,它的地面部分就是葛藤,可以爬得很遠,它是藤本植物。我們一看到藤本植物,我們就想到人體的經絡,所有的藤本植物幾乎都有疏通經絡的作用。一種植物的外觀常常可以使我們聯想到它的作用,藤類的植物使我們聯想到疏通經絡的效果。

有一天我在家,有一個西醫搞營養的大夫上我家玩,我正在那兒咂核桃吃,他說郝老師這個核桃有什麼作用?我信口一說,補腦益腎。他說你憑什麼說它是補腦啊?我說你看看表面多像大腦啊,所以它就補腦。他說你憑什麼說它是益腎呢?我說你看砸開以後成兩半,這邊一塊像左腎,這邊一塊像右腎,所以它補腎。我本來是說著玩的,他就覺得這更可笑了,他說你們中醫的理論就這樣嗎。我說就這樣,你說它有什麼功效?他說這個它的營養成分是含有大量的腦磷脂和卵磷脂。我說卵磷脂和腦磷脂是幹什麼用的?他說是腦細胞代謝過程中必不可少的營養物質。我說那它有什麼作用?對啊,補腦益腎。可是我們西醫大夫通過很複雜的實驗和研究才得出的一個結論,你們中醫大夫怎麼一看外觀就知道啊?我說這就是大自然的造化,外觀的雷同和記憶體的素質就有相關聯的地方。那天他正好帶著他兒子,我說這孩子,一看就是你的孩子,不用做DNA 的檢測,他長得像啊,這就是大自然的造化。所以我們一旦看到這類的藤本植物,那麼我們就會想到就有疏通經絡的作用。

就此又想到了另外一個事情,1996 年,我們學校派我去韓國暻圓大學做交換教授,學校同時還給我派一個翻譯。翻譯比我大十歲,我站著講課,他也站起來,我坐下,他也坐下。我特別不好意思。翻譯比咱小一點,有時候就心安理得,比我大十歲,我的老前輩,是不好意思。我們在那裡合作了一個星期,他說郝老師,我想回北京。我說你怎麼在這裡待不住了?他說我在這裡一宿一宿睡不著覺。我心想,我也不好意思說出來,想家?這麼大年齡想家?我說為什麼睡不著啊,他說我夜裡老撒尿,撒四次,撒五次,撒完一次尿就要一個小時才睡著,剛睡著,又有尿,又去撒,所以我就一宿一宿睡不著覺,照這樣下去,我可不能在這工作了。我說怎麼來這兒剛一個禮拜,你就腎陽虛,陽不攝陰。後來我轉念一想,不可能是這個樣子。第二天我就觀察他吃飯,早晨,韓國呀,我們在那個醫院的食堂吃飯,一大碗米飯,沒有多少菜,就是那個辣白菜,早晨,那個老師飯量比我大多了,一大碗米飯,中午又是一大碗米飯,晚上又是一大碗米飯。我呢,不習慣這麼吃,早上,麵包、牛奶在宿舍吃;中午到食堂吃點米飯,但是我盡可能多吃菜;晚上在宿舍裡煮麵條,煮方便餃子。我說我明白了,為什麼你夜尿頻,你一天三大碗米飯,你知道嗎,吃稻米尿(sui)多,燒稻草灰多。他說吃稻米怎麼會尿多呢。我說稻米在水田裡長著,它不腐爛,天生的抗水,所以你一天吃三大碗米飯,就得利尿。你看中藥的利尿藥,哪個不是生長在沼澤潮濕的地方?因為它天生的練就了抗水的能力,當我們人體不能抗水,水多餘的時候,你就吃那些長在水裡能夠耐水的植物,它就有利水的作用。鯽魚湯為什麼是治療肝硬化腹水的一個偏方,煮鯽魚湯喝,鯽魚在水裡頭,抗水,它不爛掉,它活得好好的,它就抗水,它就能利尿。

我常常說,大自然化育千姿百態的生命世界,也化育了我們最高等的生物人類,給人類,給動物提供了生命延續的必須條件,飲食、陽光、雨露、空氣,同時也給我們健康的失調提供了植物、動物,礦物這種藥物。這些天然的動物、植物和礦物由於它們的生態環境不同,由於它們的品種不同,它們就各有偏性。人類健康失調以後,正是利用大自然給我們提供的這些具有偏性的植物、動物和礦物來糾正身體的健康的失調,這種偏性,這就是大自然的恩賜。而中醫學就是研究和利用大自然的恩賜來調整我們健康失調的一種學問。這就是我們怎麼利用大自然給我們的恩賜。

所以當我們看到葛根這個藥在地面長著那麼長的藤本的時候,我們知道葛根一定是疏通經絡的。葛根在桂枝加葛根湯中還有一個作用,那就是升津液,起陰氣,滋潤經脈。升津液,它把津液提起來;起陰氣,你看這葛根在山上長著,山上多旱啊,下的雨也都流走了,它可以穿山破石,無堅不摧,把地下的那些水和營養提升起來,一直營養它那麼長的枝條,所以說它升津液、起陰氣,來滋潤經脈。因為凡是經脈拘攣的這種病證,都有津液不能滋潤的因素,所以在治療經脈拘攣的時候,要特別注意保護津液,能夠用滋潤經脈的藥就更好了,所以葛根還有滋潤經脈的作用。對緩解經脈的拘攣,對治療項背強幾幾的這種證候,有特殊的作用。
桂枝加葛根湯中,葛根這個藥是非常重要的。離開這個藥,沒有任何一個藥能代替它的作用。
至於桂枝加葛根湯的臨床應用,下一堂課再講。