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[伤寒发微] 郝万山老师讲伤寒11

郝万山老师讲伤寒11

郝萬山講《傷寒論》 第11講   
桂枝湯的適應症
我們上一次課主要講了太陽中風的臨床表現、病因病機、治法用方。太陽中風證主要是風邪襲表、衛強營弱、營衛失和的證候。它的臨床表現,我們歸納第2 條、第12 條的內容,它有發熱、汗出、惡風寒、脈浮緩、鼻鳴、乾嘔等等。既然是風邪襲表、衛強營弱、營衛失和,所以我們在治療上就用桂枝湯,解肌袪風,調和營衛。

在上一節課講到了桂枝湯的藥物組成,講到了桂枝湯的方義,也講了服桂枝湯以後在護理上的具體要求。桂枝湯這張方子,養正力大,發汗力弱,如果我們要想用它達到發汗的效果,一定要配合喝熱稀粥,而且要蓋被子保溫。太陽病主要是表證,我們學太陽病的治療,主要要學習汗法。因此發汗的方法,發汗的要求,我們就必須應該掌握。在這個問題上,第12 條桂枝湯方後的那段注文,是非常重要的。

12 條要求:發汗的時候,要“遍身蟄蟄微似有汗者益佳,不可令如水流漓”。我們把這句話和“辨可發汗病脈並治篇”中的“凡發汗,欲令手足俱周,摯摯然一時間許”這句話結合起來看,對發汗的要求,主要有這麼三點:第一點,汗出要周遍,發汗的時候要使手腳都見到汗;第二點,要出小汗,出微汗,也就是我們書上所說的“摯摯微似有汗者益佳”,千萬不要汗出淋漓不止,因為出汗太多,不是傷陰就是損陽。因為陰陽兩傷之後,用中藥解表,它是靠正氣來發揮作用的,如果是發汗太多,陰陽兩傷,正氣先虛,就沒有能力來發汗解表。所以《傷寒論》原文中說“不可令如水流漓,病必不除”,這是第二個要求,要發小汗,發微汗。第三個要求是,要持續出一段汗,那麼要持續多長時間,就是溫覆令一時許,蓋被子保溫大體保持兩個小時,就是一個時辰的樣子。

這些服藥以後的護理方法,都是我們中醫臨床上應當學習和掌握的。桂枝湯除了可以治療太陽中風證之外,還有一些其他的適應證,我們在這裡提出了桂枝湯的“適應證”這個概念,我們學習《傷寒論》、《金匱要略》的時候,後世的醫家經常說某某湯證,比方說小青龍湯證,真武湯證,小青龍湯證就是指的外有表寒,內有水飲,外寒和內裡的水飲相合,水寒射肺引起的以咳喘為主要證候的這樣一組臨床表現,我們可以把它叫做小青龍湯證,也可以經叫做外寒內飲證。這樣的話,這個方子和它的適應證之間,就能夠相對應。我們劉渡舟老師把這種情況叫做方證相對。可是有些方子它的適應證比較廣泛,比方說桂枝湯,它除了可以治療太陽中風證之外,它還比較廣泛地適應治療其他一些證候,我們就提出了某個湯(方)的“適應證”這個概念,也就是說某某湯的適應證,和某某湯證。這兩個詞彙相比較,某某湯證比較局限,某某湯的適應證比較廣泛。因為桂枝湯在臨床上應用比較廣泛,不僅當代臨床是如此,《傷寒論》也是如此。我們在這裡講到了太陽中風證的主治湯劑是桂枝湯,順便就把《傷寒論》中在太陽病上、中、下三篇的關於桂枝湯的其他適應證也列出來。

桂枝湯的第一個適應證,太陽中風證,我們剛才已經說過了,第2條、第12條,還有第95條,我們一會兒再提。

桂枝湯的第二個適應證就是指,凡是太陽病,不管是已經治療過,還是沒有治療過,只要是見到了頭痛,發熱,汗出,惡風寒的,你就統統的用桂枝湯。那麼大家說了,這些症狀不就是太陽中風證嗎?我們看13 條,描述的就是這樣的一個證候,打開講義的第16 頁,原文第13 條,“太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,桂枝湯主之”。

一般在解釋這一條的時候是說,張仲景又重新補充了太陽中風證的臨床表現,強調了太陽中風證應當用桂枝湯來治療。每當我們讀到這裡的時候,我總在想一個問題,想一個什麼問題呢?張仲景那個時候寫書所用的工具,是竹板、木板,他寫書所用的工具,不像我們現在這樣方便,所以他常常惜墨如金,用的文字是越簡練越好,那麼第12條剛剛寫完了,太陽中風證主治用桂枝湯,第13 條再重複一個太陽中風證,他會這樣做嗎?我就常常這樣想。

有一天,我在門診,來了一個小伙子感冒發燒看病,正好我帶的同學呢,都是我們本科班二年級正在學《傷寒論》的同學。這個小夥子說,昨天晚上下雨,我從單位回家的時候也沒有帶雨衣,就淋濕了,我想我身體挺壯的,不怕雨淋吧。沒想到回到家裡就自己洗了洗就開始睡覺了。睡到半夜的樣子,全身冷啊,冷得直打哆嗦,然後打噴嚏,鼻流清鼻涕,身上痛,頭痛,隨後就發燒,一試表(體溫)39.5°,這已經是後半夜了,自己從抽屜找了一片解熱鎮痛藥,他也沒說清楚是什麼藥,反正是解熱的退燒的西藥,吃了一片也沒有出汗,又吃了一片,出了一些汗。第二天早上一起來,頭還是痛,身上還是痛,活動活動,喝了一些熱粥,身上還是出了一些汗,但是體溫呢,38°左右,一上班就到你們這兒來了。

他把這個病(情)講完之後,我們有的同學說,這是典型的太陽傷寒表實症,因為什麼呢?昨天晚上起病之初,先有的寒戰,直打哆嗦,後有的發熱,而且在寒戰發熱之後,身上一點兒汗也沒有,一直吃了兩片退燒藥,稍稍出了點汗,這是個太陽寒證,到現在他還有頭痛,他還有全身的疼痛。另外一部分同學說,你今天早上怎麼來的?小伙子說,我擠公共汽車來的,那你出汗了沒有?他說我早上喝熱粥的時候出了點汗,這一擠公共汽車又出汗了,現在身上又沒汗了。這一拔同學說,你看看,他現在有頭痛,有發燒,有汗出,是太陽中風證。這兩組同學就爭持不休。爭持不下的時候,我這個時候突然想到了第13 條,張仲景說,“太陽病,頭痛,發熱,汗出,惡風,桂枝湯主之”。那麼這個小伙子呢,有沒有頭痛呢?有;有沒有發燒呢?有;有沒有汗出呢?稍稍動一動有汗出;有沒有怕冷呢?他現在還是在怕冷。正好符合第13 條的這個症狀嘛,所以我突然覺得第13 條是不必要去辨具體是中風還是傷寒。你說這個小伙子,你給他辨成中風證嗎?他起病之初確實先有寒戰,而以後見到發熱,一點汗都沒有,頭痛,全身疼痛,就是個比較典型的太陽傷寒證候。可是,現在呢,他吃了西藥退燒藥以後,你再說他是典型的太陽傷寒表實症,那就不大合適了。因為他一活動就有汗出,可是你要診斷是太陽中風證嗎?他起病又不是典型的太陽中風,所以對於這種情況,就適合第13 條的這種狀況,就是對症狀用方。凡是太陽病,不管經過治療還是沒有經過治療,不管原來是中風還是傷寒,只要現在症狀見到了頭痛,發熱,汗出,怕冷的,見到這四個症狀,你對著這個症狀用桂枝湯就可以了。
這不是對第12條太陽中風證的重複,而實際上是擴大了桂枝湯的適應範圍。它和第12 條一樣嗎?不一樣。第12條就是典型的太陽病的中風證,用桂枝湯,那是桂枝湯的適應證之一。而第13 條,它擴大了桂枝湯的使用範圍。不管這個病原來是中風還是傷寒,經過治療還是沒有經過治療,現在不大好確診是中風還是傷寒,只要對著這四個症狀,頭痛,發熱,汗出,怕冷,你就用桂枝湯。這叫“抓主症,對症用方”。我寫的不是證候的證而是症狀的症。第12條太陽中風,那是既辨病又辨證。第13 條只是說太陽病,辨病了沒有辨證,你對頭這四個症狀用方就可以了。

七十年代初,我們有些老師在河北少的東北部的一個城市,給當地的西醫學習中醫班來辦班。當地有個工廠發生了火災,火災在燃燒的過程中,有許多化學的有毒的物質,彌漫在空氣中。救火的、還有這個工廠的工人,有60 多個人,吸入了這種有毒的物質,出現了中毒的症狀,這種有毒的物質很厲害,出現了呼吸道的、出現了肺水腫、呼吸道粘膜的水腫,出現食道粘膜、胃粘膜的水腫,發燒,嚴重的病人昏迷,胸悶、胸痛、憋氣。北京協和醫院,天津大的醫院,還有唐山地區的醫院,那些西醫大夫,都到那兒去集中搶救。在搶救的過程中,他們非常清楚,這是什麼毒物引起的中毒。但是這種毒物沒有特效解毒藥,只好對症治療,呼吸困難的就給氧,嘔吐不能吃飯的就輸液。只能對症治療,治療了二三天,所有的病人發熱不退,胸悶、胸痛、憋氣不緩解。

後來他們聽說,北京中醫學院有中醫的老師在這裡給西學中班講課,就開了一輛非常破的吉普車去找我們去了。路上就說,我們這次工廠失火,是一種什麼什麼毒物,很長的化學名字。中毒,你們中醫書上有沒有記載,這種毒用什麼中藥來解毒。這個名字我哪裡聽說過,書目哪裡有這種記載呀,我心想,這怎麼辦?給他們喝點甘草水?給他們喝點綠豆湯?我心想,這還不讓人家西醫搶救的專家們笑話:原來你們中醫大夫,就用這種方法來解毒啊?我們劉渡舟老師坐在旁邊一言不發。到那裡之後,因為這個工廠是一個保密工廠,所以它的病人都沒有向遠處醫院轉,也許來不及轉,搭了個大大的棚子,幾個棚子,幾乎所有的病人就在當地搶救。我們看了三、四個病人以後,症狀都是一樣的。然後劉老師在我耳邊說了兩句話,“嘔而發熱者,小柴胡湯主之”,“正在心下,按之則痛,小陷胸湯主之”。我一下子就明白了。老師不就是提示用小柴胡湯和小陷胸湯合起來治療嗎?那麼我馬上就開方:柴胡2000 克,為什麼?60 個病人,2000克並不多吧,黃芩1000 克,底下就是小柴胡湯和小陷胸湯的合方。

拿什麼來鍋煮藥?拿大鐵鍋,民工做飯的大鐵鍋。煮完了之後,那些家屬不是都在那兒嗎,清醒的人都拿大碗灌;不清醒的人,就拿大的注射器往胃管裡灌。輕的病人,當天嘔吐停止了,發燒退了;那個昏迷最重的病人,第四天早晨清醒了,給我印像極其深刻。那個小伙子他就在火災的中心,所以他中毒最厲害。這批病人,就這麼乾淨利索的搶救完了之後,那個西醫的負責人問我說,你們中醫看病是有咒語啊,還是有口訣呀?聽了他這句話之後,我就覺得他有點不大懷好意。我說您說得是什麼意思?他說那天開方的時候,劉老師在你耳邊口中念念有詞,你們也沒有進行更多的商量,你就把藥寫下來了,他口裡念得什麼?啊哈!他念得是《傷寒論》。他說你能不能給我再念兩遍?我說,好。

“嘔而發熱者,小柴胡湯主之”、   “正在心下,按之則痛,小陷胸湯主之”。
他說,你給我寫下來,我就給他寫下來。他說,這怎麼能夠體現這兩個方子能夠治療這種化學毒物的中毒呢?這說,這是不能,因為你們的病人都有這些症狀,都有發熱、嘔吐,他說是;都有胸脘的疼痛而且有壓痛,他說是;正在心下,按之則痛,而且我們都看了他們的舌苔是黃厚而膩的,舌質是紅的,所以這是個痰熱阻滯胸中,阻滯胸脘。你們中醫老說我們西醫大夫是頭痛醫頭,腳痛醫腳,對症治療,你看你不也是對著幾個症狀嗎?我說是啊,我們中醫有時候也是對症治療,所以我們不要笑西醫頭痛醫頭,腳痛醫腳。有時候我們實在辨病困難,辨證候困難的時候,你就抓主症用方就可以了。

這個思路是從哪兒來的?從我們的醫聖張仲景《傷寒論》第13 條來。它是太陽病,重點是他辨病了,只要對著這四個症狀,頭痛,發熱,汗出,惡風寒,不管原來是中風還是傷寒,不管經過治療還是沒有經過治療,只要有這四個症狀,對上症狀,用桂枝湯就行了,不必要一定是太陽中風。

這個事情過去好些年,那個中毒最重的、昏迷時間最長的、在火災中心的那位小伙子,幾乎每年的春節,都還來北京看劉老師,說劉老是他的再生父母。我們老師在世的時候,有時候半天能看六七十個病人,老師怎麼看啊,他經驗多了,實際上不怎麼辨病,也不怎麼辨症,就對著症狀來治療,這是經驗的積累。他有三個學生給他抄方,這兒一個學生擺著一個凳子,一個病人來了,說大夫我乙肝,大三陽。老師說,你口渴嗎?渴。大便怎麼樣?經常稀,吃得不合適就經常稀,肝區痛嗎?有時候痛,有時候不痛。老師說柴胡桂枝乾薑湯,這個學生就給他開柴胡桂枝乾薑湯。為什麼?因為柴胡桂枝乾薑湯,它的適應證是肝膽有熱,脾陽虛衰,津液不足,所以他抓住口渴,便溏,這不是脾陽不足嗎,然後再抓個肝膽有濕熱未盡,好,柴胡桂枝乾薑湯。那麼這個學生就在那兒開方了。你看,幾句對話用得了一分鐘嗎?這個病人就說了,大夫,我慢性結腸炎,大概有二十年的歷史了,伸出舌頭來看看,舌上很乾。你口乾嗎,口乾;經常拉肚子嗎?經常拉肚子;一摸脈,脈沉弦,那你心情好嗎?大夫,我心情不好,經常高興不起來,這不有肝鬱嗎?好,柴胡桂枝乾薑湯,第二個學生也給開柴胡桂枝乾薑湯,因為他有三個主症呀。
好,這個病人一看,中間這個病人看完了,馬上說,大夫,我糖尿病。口渴嗎?渴。大便怎麼樣?稍吃點涼的就拉肚子,唉,陴陽虛,這個症狀又有了,心情怎麼樣?不高興,說糖尿病是終身疾病,我這一輩子就要陪著這個藥進棺材了,我怎麼能高興起來。好,柴胡桂枝乾薑湯。為什麼?三個主症全有了,口渴、便溏、肝氣不舒,所以老師有時候就是這樣對著症狀,或者有時候就對著病機這麼用方,療效好,看病也快。所以“抓主症,對症用方”,也是我們一種治療思路。

不過我應當提醒大家的是,我們在座的如果是本科學生的話,你到醫院做住院醫生的時候,那你在寫病歷的時候,一定要辨病又要辨證,然後立法,然後用方,應當非常規範的用。但是我同時應當告訴大家的是,在中醫界,確實有不太規範的用方,而對症狀用方的這種現像。這種現像,越是年高的大夫就越多,有時候還能起到意想不到的療效。就像我們那一次,在河北的東北部的那個城市,搶救那批中毒的病人。你看我們沒有去仔細地辨病,什麼病?毒邪內閉,你要辨出來也可以寫上去,我們沒有去做。辨證,什麼證?你要硬寫的話,少陽不和,痰熱內阻也可以寫,但是我們也沒有寫,就念了兩句《傷寒論》的原文。

我在學習《傷寒論》的方法的時候,曾經提到我們要讀一些、背一些《傷寒論》的原文。目的呢?書讀百遍,其義自見,能夠很好地理解它的精神,還有一個目的就是,臨到用時信手拈來。
看完原文我們看看哪些原文是屬於我在這裡說的桂枝湯的適應證。先看95 條,“太陽病,發熱,汗出者,此為營弱衛強,故使汗出,欲救邪風者,宜桂枝湯。”太陽病發熱,是衛陽因抗邪而浮盛於外的表現;汗出,是風陽傷衛陽,衛外失司,加上風主疏泄,使營陰外越的表現。所以發熱、汗出,正提示了太陽中風證衛強營弱的病理特徵。

我們應當特別提醒大家的是,這個“衛強”,不是指的衛陽真正的強盛,而是指的衛陽因抗邪而出現的一種病理性的亢奮。“欲救邪風”,這個“救”字,我們教材引用了《周禮?地官》的一段話,但是它的引文我怎麼找都沒有找見。我翻了《周禮》,《周禮》有《地官》這篇文章,但是沒有《地官司》這篇文章。《周禮?地官》前面有一段小小的序言,在這段小小的序言裡有“司救”這麼一個詞。那麼誰注的《周禮》呢,是漢代的鄭玄。鄭玄對“司救”作了一個注,怎麼注的呢,說“救,猶禁也”。這是我查《周禮》原書,是這樣的意思。而《說文解字》說,我們講義講得很好,《說文解字》說“止也”,救又是止的意思。所以我們通常所說的救火,就是禁火,就是止火,就是滅火;我們通常所說的救災,就是禁災,就是止災,就是減災。這是一個古漢語的一個詞彙,由於你救災、滅火、禁災,就可以助人,所以這個“救”字,猶禁,猶止,又可以引申為“幫助”。我們今天所說的治病救人,這個“救”就是幫助的意思,這就叫做一詞具有相反的兩義,這種現像在《傷寒論》中是很多見的。我們前面講到的“頗”,“頗”本來是偏頭的意思,所以它即可以當“很”和“甚”來講,又可以當“稍微”和“稍稍”來講。我們前面講到這個“臭”字,它的本義是氣味,氣味濃烈都叫臭,所以它也可以往相反的兩個方面引申。

氣味穢濁的可以叫臭,氣味芳香的也可以叫臭,這個“臭”字,當穢濁講,當芳香講,在《傷寒論》中都存在。比方說在“厥陰病篇”說,“蛔聞食臭出”,就是說蛔蟲聞到了偏偏的香味,開始擾動,也就開始心煩,我們到“厥陰病篇”會提到的。在“太陽病篇”後面提到的生姜瀉心湯證,有乾噫食臭。那麼“乾噫食臭”這個“臭”,有時候就是噯氣有飲食的味道,噯氣有飲食的餿腐的味道,餿腐的味道就是穢濁的味道,那個臭可以當作穢濁的臭味,就是我們今天所說的臭味。

所以這種一詞具有相反的兩義的現像,我們在解釋的時候要特別注意。前些年在現代漢語學界,流傳著一種話,說漢語嘛,語言這種東西,有時候人們就是一種習慣,習慣這麼說了,它甚至有時候不合邏輯,大家習慣了,也就沒有人去追究它的邏輯性。它舉例子,“救火”這個詞。“救火”這個詞,人們千遍百遍的說,也沒有人想到這是不合邏輯的。為什麼不合邏輯呢?救火(的本義)就是讓火燃燒得更快,說這個話的人很多,在報紙上經常可以看到。後來我就忍不住了,在報紙上發表了一篇文章,我說救火這個詞是從古漢語沉澱到現代漢語的一個詞,在處理這樣一類詞的時候,一定要看在古漢語中這個詞的本意是什麼。我就引了許多的文獻來說明,“救”的本意是禁、是止,“救火”這個詞是禁火、是止火,只不過是向相反的方面引申,引出來一個救災、止災就可以助人,這麼一個助字,所以我們在解釋“救火”這個詞的時候,不應當把“救”當“助”字來講,而仍然應當用古代漢語“救”字的原來意思,所以“救火”這個詞是合邏輯的。這篇文章在報紙上發表了之後,有一些專門研究語言的雜誌都在轉載,從此以後再沒有人說漢語不合邏輯了。

這裡的“欲救邪風”,就是欲解邪風、欲禁邪風、欲止邪風,也就是你要想袪風邪的話,“宜桂枝湯”,就是適合用桂枝湯。所以這一條就是我在這裡歸納的第2 條、第12 條、第95 條,它們所說的桂枝湯的適應證就是純粹的太陽中風證。

下面我們看第24 條。“太陽病,初服桂枝湯,反煩不解者,先刺風池、風府,卻與桂枝湯則愈。”一個太陽病,它是桂枝湯的適應證,所以才用桂枝湯。服桂枝湯的時候,不是說一劑藥,煮了三升,每次要服一升嗎。第一次吃了一升,喝熱粥,蓋被子,保溫發汗,這叫初服桂枝湯,吃了藥以後沒有出汗,反而出現了“反煩不解”,這個“煩”當什麼講?《說文解字》說:“熱頭痛也”。這個“煩”字從“火”,代表有熱,從“頁”,頁代表頭。所以《說文解字》說:“煩,熱頭痛也”。你說,熱性的頭痛,頭又熱又痛,這個人心煩不煩。所以它的引申義就是心煩。一個心煩的人,他學習也罷,工作也罷,還能那麼安靜、安寧嗎?他就不能夠,他又難免要躁動,所以又引申為心煩、煩躁。那麼當你正在專心致志地做一件工作的時候,旁邊的人老和你說和你的工作沒有關係的話,所以你心裡就感到特別麻煩,或者你正在專心致志工作的時候,旁邊的人讓你去幫他幹別的事,你心裡也很麻煩。不過旁邊那個人還很客氣,麻煩你幫我把那杯水拿來,你看又是麻煩。這一個“煩”字的引申意義,在漢代全有了,可是我們這裡的“煩”,“反煩不解”的煩是另外一個意思,它是“煩熱”。
因為煩字本身是熱頭痛,它有熱的問題,所以在這裡是“煩熱”,或者說就是“發熱”。“初服桂枝湯,反煩不解者”,吃完桂枝湯,喝完熱粥,蓋上被子,本來應當遍身蟄蟄微似有汗,結果反而出現了煩熱增加,病人來找你來了,說大夫,吃了你的藥,我更難受了,發燒更厲害了,沒有出汗,是不是你的藥開錯了?所以醫生這個時候要有定見,絕對認為自己的藥沒有錯。沒有錯為什麼出現了反而煩熱、發熱更加重的現像呢?這主要是病重藥輕,不足以驅除邪氣,反而激惹了邪氣的勢力,這種情況也叫“激惹現像”。

實際上激惹現像在臨床上是常常見得到的。用西醫西藥也有這種情況,你看肺結核的病人,在用結核藥的時候,首次用藥,要聯合用藥,加倍用,為什麼?如果你用單味的一種抗結核藥,用量又不夠,常常能夠激惹,使結核反而播散,所以這是西醫特別慎重的一個問題。抗結核治療的開始用藥,用就夠用足夠量的,多種抗結核藥聯合運用,防止這種激惹現像、防止結核的播散。
還有在農村,許多小孩子腸道有寄生蟲,最常見的是蛔蟲,過去家長一看孩子經常肚子痛,隨便就上醫院裡買上兩片驅蛔蟲的藥,給孩子吃上一片。結果蛔蟲太多了,驅蛔蟲的藥劑量太少,沒有把蛔蟲驅出去,反而激惹了蛔蟲,上竄下跳,攪打成團,形成了蛔蟲團性腸梗阻;上竄到膽道,就形成了急性膽道蛔蟲症。所以農村常常有孩子,就是吃了一片驅蛔藥,造成了急腹症的發生,然後送到當地的醫院治療。
我大學畢業實習時,有幾個月在河北的一個縣醫院外科實習,我們幾乎每天都能夠遇到蛔蟲團性腸梗阻,膽道蛔蟲急性發作的小孩子。我們常常給他們做手術,我們都作為旁觀者看手術,有一次在手術臺上,打開小腸之後,從裡拿卵圓鉗夾蛔蟲,夾出來上百條,夾到卵圓盆裡,都在那兒蠕動。我們正在聚精會神地看大夫做手術時,只聽到後面哐當一聲,我們一個同學看到這麼多蛔蟲,暈過去摔倒了,我們又要抽出一部分人來搶救她。你想想為什麼出現這種現像?那麼多蛔蟲,你用上這麼一片驅蛔藥,那可不激惹了它,絞轉成團了嘛。還有膽道蛔蟲症的病人也是這樣啊!
所以激惹現像是普遍存在的。在這個病人來說,也許他身高馬大,體重太多了,你吃上普通人劑量的桂枝湯,他不行,藥輕病重,由於他邪氣偏盛,你用上普通劑量的桂枝湯,他也不行,吃完了反而煩熱不解,汗出不去,這個時候仲景採取的是什麼方法呢,針藥並用法。先刺風池、風府。針刺的方法可以疏通經脈,可以驅除邪氣,可以調動正氣。風府穴是督脈的穴,由於足太陽膀胱經和督脈連於風府,刺風府穴等於既能疏通督脈,也能疏通太陽膀胱經的經氣。先給他把邪氣泄出去一部分,風池穴是足少陽膽經的穴,它雖然不是太陽膀胱經的穴位,但是它在脖子後面,刺這個穴位,對局部來說,有利於緩解頸項拘緊不柔和的太陽病的這種症狀,有利於緩解頸部的肌肉的痙攣,那麼用過針刺以後,調動了一部分正氣,疏通了經脈,驅除了邪氣,再給他用桂枝湯,“卻與桂枝湯則愈”,“卻”就是“再”的意思。你再給他吃桂枝湯,這個時候,你就可以達到汗出病退的效果。這就是針藥並用法。

我們前面講服桂枝湯喝熱稀粥,那是藥食並用法;現在講吃桂枝湯配合針刺,這是針藥並用法。今天治療感冒,選擇刺風府的這種情況不太多了,我們經常選用大椎。大椎穴是督脈的一個非常關鍵的一個穴位,大椎穴有很好的退熱作用。對於發燒的病人,我們用什麼方法針刺呢?局部消毒以後,經常用三棱針放血,三棱針點刺,擠出血來。如果出血還不暢快,再拔上一個火罐,再拔出一點血來,有很好的退熱效果。用風府來針刺的現在不多見。大家說了,大椎穴不是也不和足太陽膀胱經通嗎?足太陽膀胱經雖然在風府穴這個地方和督脈相連,那麼你既然和督脈連上了,你就可以再選擇一個督脈的一個具有很好解熱作用的穴位。當然風池穴我們治療感冒也還是經常用的,我們還可以加上曲池、合穀,都有很好的退熱作用。這就是第24 條,講的還是一個桂枝湯的適應證。只不過吃藥以後,沒有達到汗出、症狀緩解的目的,反而出現了激惹現像,出現了發熱更高,這時候醫生要有定見,配合針藥並用法,就可能達到很好的療效。

下面我們看第42 條,“太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯”。這裡籠統說太陽病,沒有具體說中風,也沒有具體說傷寒,就是或者是中風或者是傷寒,外證就是表證,只要表證沒有解除。可是有一點,脈浮,提示了正氣還能抗邪於表,但浮而弱,提示了正氣已經有輕度的不足,所以這一條適應證,就是我在這兒給大家歸納的表證見輕度裡虛者。為什麼說是輕度裡虛呢?如果是完全裡虛的話,得了表證脈浮不起來,那就根本不能用桂枝湯。脈能夠浮起來,說明裡氣還能夠抗邪於表,但是它是浮弱,說明裡氣已經有所虛衰。因此它屬於表證兼輕度裡虛。這是第42 條。那麼這個時候的表證,不管你是有汗的還是無汗的,在解表的時候即使是無汗的表證,也不能夠用麻黃湯,而統統的用桂枝湯,因為它有了裡虛的苗頭,它的脈是弱的,所以這個時候也統統用桂枝湯。所以這裡我所說的,表證兼輕度裡虛者,這個表證不管是中風還是傷寒,為什麼在這個時候,即使無汗也不能用麻黃湯呢,因為麻黃湯畢竟是一個純辛溫的方劑,它發汗力強。發汗多它就容易傷正氣。現在已經有了正虛的苗頭,所以我們就選擇養正力大,發汗力弱,驅邪而不傷正,養營血而不留邪的桂枝湯來治療。

下面我們看第57 條,“傷寒發汗已解”, 這是個太陽傷寒表實症,發了汗以後,風寒表實症已經解除了,“半日許複煩”,過了半天的樣子又出現了煩熱。這個“煩”和我們剛才提到過的“反煩不解”的煩是一回事,又出現了煩熱,又出現了發熱,這顯然是餘邪未盡,又重新聚集起來所造成的一種證候,汗後,病證沒有完全解除,這個時候怎麼治療?看看脈,“脈浮”主邪氣在表,也主正氣能夠抗邪於表;“脈數”主發熱,因為病人有反煩,有複煩,有發熱,主正氣還能抗邪於表,“可更發汗”,那就可以再發汗。這個時候的發汗,就不能夠用麻黃湯了,那麼只適合用桂枝湯,因為它畢竟有過一次發汗,發過一次汗以後,正氣輕度受挫,再汗的時候,就不能用麻黃湯了。
所以第57 條,符合我們這裡所說的哪一個內容呢?第4個。表證,汗、下後,正氣受挫,表邪未解者。

我們接著往下看原文,“太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆,欲解外者,宜桂枝湯。”在這裡它明確提出了它有太陽病,可是為什麼又提出了不可下呢?言外之意是太陽病兼有裡實熱。外有表證,裡有實熱,按照《傷寒論》的表裡同病的治療原則來說,應當先解表後攻裡。那麼為什麼不可以先攻裡呢?因為攻裡的過程中,是使正氣趨向於體內的,攻裡的藥物是向體內走的,是向下走,你用瀉下藥使正氣也趨向於體內,這個時候,用瀉下藥的過程中正氣趨向於體內,所以在表的邪氣呢必然隨著瀉下而內陷,在裡的實熱邪氣有可能被驅除出體外,可是在表的邪氣隨後內陷,就使病情複雜化。所以對於《傷寒論》來說,表證兼裡實的,它一定要求先解表後攻裡,這是一個很重要的原則,所以它說“下之為逆”,“逆”者,錯也,誤也,如果表證兼裡實,你先用瀉法,下法,這就是錯的。那麼這個時候要解表,解表要用什麼方子呢,不管是有汗的表證,還是無汗的表證,統統的用桂枝湯。為什麼不可以用麻黃湯呢,這就是因為麻黃湯是純辛溫的方劑,發汗力強,表證可以解除了,由於它汗出比較多,就容易傷津液助裡熱,傷津化燥助裡熱,使裡實熱更重。所以表證兼裡實,先解表用桂枝湯,這是桂枝湯的又一個適應證,就是我們這裡所說的第3 個,表證兼裡實,先解表,宜桂枝湯,第44 條。

下面我們看第56 條,“傷寒,不大便六、七日,頭痛有熱者,與承氣湯,其小便清者,知不在裡,仍在表也,當須發汗,宜桂枝湯。若頭痛者,必衄。”

《傷寒論》常常把方名寫在最後,但是這方子的意思的承接,不一定是在最後,這一條就是這麼一個例子。“若頭痛者, 必衄。”是另外一個自己作注的句子,是個自注句。傷寒是一個外感病,這個傷寒是一個廣義的外感病,它的臨床表現有六七天不大便, 有頭痛,有發熱。其實這種證候,不大便,頭痛、發熱,即可以是表 實證造成的,也可以是裡實證造成的。陽明裡實,燥熱阻結當然可以 不大便,陽明燥熱內盛可以有發熱,甚至有日晡所發潮熱,陽明有燥 熱,正邪相爭,甚至可以有日晡所發潮熱。那麼陽明經的經脈它也是 從頭到腳,它只不過是行於頭面胸腹,當陽明燥熱內盛的時候,陽明 燥熱循徑上擾清竅,可以有頭痛。當然它頭痛的特點是腦門痛,額頭 疼。所以頭痛、發熱、不大便,可以是陽明裡實。可是頭痛、發熱、 不大便也可以是太陽表證。太陽表證為什麼可以造成頭痛?風邪在 表,太陽經氣不利,當然它的頭痛是後頭部疼痛,伴有勁項部拘緊不 柔和。太陽表證可以有發熱,太陽表證當然可以有發熱了,或者風陽 傷衛陽,兩陽相爭,引發衛陽出現病理性的亢奮而發熱,或者寒邪閉 表,陽鬱而發熱,太陽表證當然可以有發熱了。太陽表證可不可以有 不大便呢?當然也可以,這就是前面所說的,當體表受邪的時候,正 氣抗邪於表不能顧護於裡,裡氣升降常常會失調。那麼裡氣升降失調 在臨床表現上是多種多樣的,最輕的一種是食欲不振,飲食減少,感 冒了之後沒有食欲;有的病人表現了乾嘔、嘔逆。我們前面講,太陽 傷寒和太陽中風證的時候,有乾嘔,有嘔逆,有的病人出現了脾氣不 能升清而出現了下利,甚至脾氣下陷的下利,後面我們會提到,還有的病人,由於抗邪於表不能顧護於裡,裡氣升降失調,胃氣不降濁, 所以一天不大便,兩天不大便,三天、五天、七天、八天不大便,得 了感冒也有這種人,他胃腸不蠕動了,或者胃腸蠕動得非常慢,就出 現了不大便。因此,頭痛、有熱、不大便,即可以是裡實證,也可以 是表證。怎麼鑒別這兩種證候?張仲景就提出了觀察小便,如果是燥熱內盛的話,必然傷津耗液,化源不足,而出現小便短赤。小便短赤的是陽明燥熱內盛,那麼就應該用承氣湯來治療;如果是小便清者, “其小便清者,知不在裡仍在表也,當須發汗”。如果小便清長的,那這種證候它是表證,而不是裡實證,應當發汗。可是“發汗宜桂枝湯”。為什麼它這種證候,沒有說有汗,也沒有說無汗,就一口咬定用桂枝湯呢?因為它畢竟有腑氣不能很好的通降,有不大便,你這個時候發汗,還是用溫和的,用發汗力弱,用既有發汗力量,又有養陰斂營的桂枝湯為好,而不要用麻黃湯這個純辛溫的藥,就可能使大便乾燥,所以在這種情況下也用桂枝湯。
關於桂枝湯的適應證,下一堂課接著講。
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伤寒还需要讲吗?如果看完伤寒论还不清楚伤寒病的话,这个人根本就不是做中医的材料,勉强为之只有害人了。