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[伤寒发微] 郝万山老师讲伤寒07

郝万山老师讲伤寒07

郝萬山講《傷寒論》 第07講     

太陽病概說(2) 太陽病提綱
上次講太陽病的成因,主要是風寒邪氣侵襲人體的體表。當然太陽病的成因,還有一種少數的情況,是少陰病陽氣恢復以後,臟邪還腑,陰病出陽,這種情況雖然少見, 但在《傷寒論》中,討論太陽與少陰關係的時候,少陰病陰病出陽,太少之間邪氣相互轉換的一個很重要的依據。隨後討論了太陽病的病位,涉及到足太陽膀胱經,足太陽膀胱腑。從太陽病篇的原文來看,也涉及到手太陰肺的病變,因此說,《傷寒論》中的太陽病,是從臨床實踐來的,是根據風寒之邪侵襲人體肌表以後,主要表現證候中整理來的。太陽病的生理,生理部分包括了經絡,包括了臟腑,包括了臟腑的功能,臟腑的氣化,從足太陽膀胱經的循行特點來看,從頭到腳,行於人體的頭項、後背,是人體最長的,穴位最多的一條經脈,特別是它上連風府和督脈相通,下絡腰腎,和腎相連,它可以借助督脈和腎中的陽氣,來主管一身的表陽。還提到足太陽別經的經別,散布於心,溝通了太陽和心的關係。關於太陽膀胱腑,它是主氣化的。膀胱腑的氣化,我們從兩方面來談,一方面是說它可以化生太陽的陽氣,膀胱做為一個水腑,怎樣化生陽氣?它在腎陽的溫煦作用下,通過氣化,化生陽氣。這個陽氣,通過足太陽膀胱經脈,(經脈是氣血運行的通道)同時也通過三焦這個氣機水火的通道,向體表輸佈。膀胱氣化機能的另一個方面,是參與水液的代謝,一方面把體內的廢水排出體外,另一部分,它也可以把一部分水氣化成津液,然後把津液向全身的各器官輸佈,使津一書不上承。膀胱氣化機能的這兩個方面,在太陽病中,都可出現一種病理性的變化,我們在講太陽病的時候具體都會談到。關於氣,也就是太陽的陽氣,陽氣的量,是三陽中量最大的,這種陽氣,它是輸佈於體表的,它的功能是溫養肌表,調節體溫,防禦外邪。因為我們體表的面積最大,所以這種陽氣如果不夠強大的話,它就不足以“司開闔、肥腠理、衛外而為固”。後世醫家把它叫做「巨陽」「大陽」。這陽氣化生於下焦,是膀胱在腎陽的溫煦作用下,通過氣化化生陽氣,通過太陽膀胱經和三焦向體表輸佈,所以《黃帝內經》才有“三焦、膀胱者,腠理毫毛其應”的話。這叫太陽的陽氣化生於下焦,陽氣在體表不斷的消耗,還需要借助中焦脾胃,所攝入的水穀精微來不斷的補充能量。所以我們說太陽的陽氣補充於中焦。太陽的陽氣向體表輸佈的過程中,還需要借助肺氣的宣發,才能均勻的布達於體表,完成它在體表的溫養、調節體溫、防禦外邪的功能。所以我們 又說,太陽的陽氣宣發於上焦。
我們可能在中醫基礎裡,或《黃帝內經》裡,學過“衛出下焦,衛出中焦,衛出上焦”。我們現在說太陽的陽氣,化生於下焦,補充於中焦,宣發於上焦,太陽的陽氣和我們在「中醫基礎」所說的衛氣,是甚麼關係?應當說,太陽陽氣輸佈於體表就是衛氣,它和衛氣的功能是一樣的。所以古代醫家說,太陽主表而統營衛。它的陽氣輸佈於體表,在體表的陽氣又叫衛氣。當體表的衛氣,體表的陽氣被風寒邪氣所傷,你當然把它叫做太陽病。

(4) 太陽病的證候和分類
從太陽病的證候分類來說,總體上分為三大類。
本證 表證(經證) 有汗(中風) 桂枝湯證 、   無汗(傷寒) 麻黃湯證、 麻桂合方(桂枝麻黃各半湯,桂枝二麻黃一湯桂枝二麻黃一湯,桂枝二越婢一湯)
腑證 氣分證 - 太陽蓄水 五苓湯證     氣化不利,膀胱氣化失司,肺水的排除功能發生了障礙,出現小便不利,小便少,津液不能化生,不能輸佈上承,出現口渴、消渴、渴欲飲水(上面津液缺乏)。水蓄下焦,阻遏下焦氣機,病人有少腹苦裡急的感覺。這是從太陽表證,邪氣循經入裡,如果還有太陽表邪不解,還可有脈浮,或浮數,身微熱之表證。用五苓散外疏內利,表裡兩解。
血分證 - 太陽蓄血 桃核承氣湯,抵當湯(丸)    太陽表邪,循經入腑化熱,熱和血結於下焦。膀胱是水腑,那有什麼血?膀胱壁有血液的循環,泌尿系統有血液的供應,蓄血證是整個泌尿系統的血液循環、微循環的障礙。病人或少腹急結或少腹硬滿。
又由於太陽膀胱經的經別散佈於心,當下焦血熱瘀結,瘀熱邪氣循經上擾心神,可出現心主神智功能失常,出現如狂或發狂的精神症狀。治療根據熱和瘀血的輕重,分別選用桃核承氣湯,抵當湯或抵當丸。比方說,
熱重的,熱勢較急的,瘀血剛剛形成的,以瀉熱為主,化瘀為輔,用桃核承氣湯。如瘀血凝結程度比較重,瘀血病勢較急,而熱邪已經收斂,就用抵當湯。以破血逐瘀為主。瘀熱互結,瘀血雖已成形,但瘀血病勢非常和緩,熱邪雖有,熱識非常輕微,就用抵當丸,化瘀緩消。
變證 變證是太陽病誤治或失治以後,使臨床證候發生了異常的變化,而新變化的證候,又不屬於六經病的,不能用六經的名稱來命名的,就把它叫做變證。這個變證是由於太陽病,失治或者誤治而來的,我們就把 它叫做太陽病的變證。
變證的類型,或寒或熱,或虛或實,或在臟,或在腑,或在胸腹腔。變化多端。治療本“寒者熱之,熱者寒之,虛者補之,實者瀉之”之原則。

類證 類證,屬於雜病, 是在這種病的病程中,有些症狀類似於太陽病,所以也列在太陽病篇,便於和太陽的本證相鑑別。    例:懸飲 - 痰阻胸膈。

所謂本證是發生在太陽經脈,發生在太陽所主的體表,發生在太陽膀胱腑的本經、本腑的病變。(本證這詞 ,不是張仲景的命名,是後代醫家給它加的)。
太陽本證,有邪氣偏於淺表的,有邪氣偏於內臟的,邪氣偏於淺表的,我們習慣稱它為太陽表證,又因經脈循行於淺表,醫家也把它叫做太陽經證,這裡說的經,不是專門指經脈,而是指淺表的意思。和臟、腑相對而言的。而太陽表證也罷,後世醫家稱太陽經證也罷,基本上可分有汗、無汗兩大類。因為太陽主表而統營衛,它管理汗孔開闔、調節體溫,所以太陽被風寒邪氣所傷,管理汗孔開闔的功能受到影響,汗孔開而不合則有汗,汗孔合而不開則無汗,有汗的稱中瘋證,無汗的叫做太陽傷寒證。《傷寒論》還提到桂枝湯、麻黃湯的其他適應證。 禁忌證,加減應用。

有汗不可用麻黃,無汗用麻黃湯,不可以用桂枝湯,似乎中風和傷寒之間,桂枝湯和麻黃湯之間,有明顯的界限可分,而不可以混淆。可是當我們臨床上遇到另外一種情況,病程已經很長,營衛之氣已經有所不足, 而在表又有輕度的寒邪閉鬱(並不太重), 這時候用麻黃湯 發汗太過頭,用桂枝湯,其辛甘溫的藥性,發汗力弱,怕不能把在表的閉鬱寒邪發越出去,因此張仲景就創立了麻桂合方,(如桂枝麻黃各半湯,桂枝二麻黃一湯,桂枝二麻黃一湯,桂枝二越婢一湯,此三方,前二純粹是桂枝麻黃合方,用於表有小寒不解,營衛之氣已經不足。桂枝二越婢一湯是表有小寒不解,內有陽鬱化熱,證候又不如大青龍湯嚴重。)麻桂合方三方,後世醫家把它們叫做小汗方。都屬於太陽表證的範疇。

當太陽表邪不解,邪氣循經入裡,可出現膀胱腑證。因為經脈和臟腑都是相聯繫的。經脈既是氣血運行的通道,也是病邪傳播的通道,還是治療信息傳達的通道。邪氣進入膀胱以後,可以出現氣分證,也可以出現血分證。
《傷寒論》 16條,對病證治則提出“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的基本原則。

太陽病治法 (具體原文)       採用五版教材,主要是看它的原文。

太陽病的綱要

太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。(1)
序號是《翻刻宋版《傷寒論》》趙開美,“辨太陽病脈證幷治上”的條文次序。但《翻刻宋版《傷寒論》》原書並沒有列序號。後人依序編為1 ~ 398 條。
提綱的條件,說明主要證候,主要內容。 (主要證候、臨床表現、病機的本質、病變特點)
浮脈,《診斷學》定義為“輕取即得,舉之有餘,按之少力,如水漂木”。它體現之病理變化:體表受邪,正氣抗邪於表,氣血浮盛於外。因為脈像是反映人體氣血運行狀態的,當氣血浮盛於外,脈也必然應之而浮。所以浮脈主表,在臨床上有很重要的意義。後世醫家有一種說法“有一分浮脈,就有一分表”。我們應當注意,脈浮不浮,應該和這個人的基礎脈像相對照的。有的人比較胖,皮下脂肪比較厚,平素需使勁往下按才能得,當他正邪抗爭於表,你按一般人的摸脈方法,輕輕一摸摸不到,再往下才能摸到,你不能說他不脈浮。
浮脈主表,必須是“舉之有餘” ,有餘就是有力。提示正氣能夠抗邪於表,不是"輕取即得,一按卻是中空",那是芤脈。或輕輕一摸有,稍稍一按就一點力量都沒有。那可能是虛陽外浮。
浮脈主表,在臨床上具有比較廣泛的意義。我年輕時總覺得,感冒之後,脈輕取即得,這才叫浮脈。實際上表證意義是非常廣泛的。1976年唐山地震前夕,(當然當時我們並不知道七月要發生地震),我和劉渡舟老師帶著75級的同學到唐山地區撫寧縣開門辦學。有一個同學得蕁麻疹,每天到晚上,癢得一夜一夜睡不著覺,找我看,我就用一般的涼血的、燥濕的、袪風的、止癢的,吃了三天藥,這小伙子還是一夜睡不著覺,到晚上就癢。劉老和我住一房間,小伙子去找我,我說讓劉老師給看看,劉老師就給他摸脈,摸完脈問我,你說這甚麼脈像?我說這小伙子瘦,脈輕輕一摸就摸到了。他說,甚麼輕輕一摸就摸到了,你說他是不是浮脈?我說,「老師,他沒得感冒。能說他是浮脈嗎?」劉老師說,「沒得感冒就沒有浮脈了?這小伙子什麼地方癢呀?」「皮膚」「皮膚是表還是裡呀?」「皮膚當然是表不是裡。」「既然皮膚癢是表,你承認,脈又輕取即得,當然是表證。表證就要發汗呀!」「用什麼方子發汗?」「用麻黃連翹赤小豆湯」(《傷寒論》的方子。濕熱在表。好,開了麻黃連翹赤小豆湯,我寫方子,問老師藥量,開完後,老師說,你把藥拿回來之後,白天不用吃的,每天晚上臨睡覺之前,你吃候多喝一點熱水,蓋上被子發汗,連發三天汗。治蕁麻疹,我還沒採用過這種方法。三天汗後,小伙子蕁麻疹不起了。那地方洗澡困難,我發現他身上脫了好多屑,蕁麻疹就好了。這小伙子現在在一個部隊醫院工作。

唐山地震以後,我們回到北京,有一天協和醫院的一個中醫學院的畢業生給我打電話,說,我們兒科住著一個小兒腎炎的病人,化驗尿的指標總是不能改善,時間也比較長,我們用西醫的手段,似乎看不到很快見效的希望。能不能找中醫來看看。我說祝老就是你們醫院的呀!他說祝老現在在日本,我們想找劉老看。我就陪著劉老去了。孩子頭面水腫,尿的化驗很糟糕,老師摸脈,摸完我也摸,老師問我什麼脈?輕輕一摸就摸到了。「輕取即得,就是浮脈!」「浮脈怎麼辦?」「浮脈發汗呀!」我說:「他沒有感冒呀!」劉老說:「你看他頭面腫,脈輕取即得,頭面不就是表嗎?」上半身腫者發其汗,脈又浮,這就是發汗。麻黃連翹赤小豆湯。「發幾天汗?」「他時間長些,發七天汗。」後來我聽協和醫院的大夫說,從發了七天汗以後,這孩子頭面水腫逐漸消了,化驗結果也逐漸改善了。
十幾年前,我在中醫學院院裡走著,突然來了個女孩,很年輕漂亮,說;「郝大夫,你還記得我嗎?我就是協和醫院得腎炎的那個小孩。」當時她臉腫得我根本不認識,那樣子跟他現在的樣子連起來。他那時參加一個中醫培訓班。說自從那次以後,腎病就一直沒再犯過了。

又過了一些日子,地壇醫院我的同學打電話給我,說有一位黃疸的病人,已經好幾個月了,黃疸不能退,按說不應當這麼長時間。我又跟劉老去看。這病人是個陽黃,急性黃疸性肝炎,又是大夏天,敞著胸,那個黃的顏色,鮮黃如橘子色。你只要看上一次,你會終身不忘,那黃就是黃如蠟染,對於一個傳染病,我總是膽怯,劉老說,你摸摸脈,我就大著膽子摸摸脈,接觸他的皮膚,摸完脈,回到醫生辦公室,老師問脈如何?我說脈有點浮。浮脈怎麼辦?我說黃疸性肝炎,濕熱在哩,沒有表證。「你說他身上癢不癢?」「身上癢。」「身癢,脈浮,這就是表證。」我想他是黃疸性肝炎,膽鹽沉積在皮膚,刺激神經末梢,當然身上癢。可是老師就把這種身上癢,就把這種脈浮,當作表證來看待。」也用麻黃連翹赤小豆湯。老師說;「這才學會。」學會用麻黃連翹赤小豆湯,我學了三次才學會。這人也是用這方子,發了七天汗,從此黃疸一天比一天低。這個人當時是北京園林局的一個幹部,據說這人前幾年還在世。

所以脈浮主表,在臨床上具有普遍的指導意義。我們不耀認為只是感冒才叫表,皮膚病、皮膚的過敏,身上的瘙癢,甚至包括一些牛皮癬,我們都可以,只要脈浮,都可以用解表的方式來治療。所以浮脈ˋ主表,是泛指表證而言,並不能夠限定在它就是太陽表證,光是浮脈,那可能是太陽表證,也可能不是太陽表證,所有的表證,它都是脈浮的。所以要想診斷為太陽表證,必須有第二個症狀。頭項強痛。頭項強痛是頭痛項強的意思,頭痛主要是後頭部疼痛,項強主要是後項部拘緊不柔和。頭和後項部是太陽經脈所經,這是太陽經脈受邪,經氣不利的一種表現,因此這個症狀,裁示診斷太陽病的一個定位性症狀。沒有頭項強痛,你不能診斷為太陽病。

比如說,這個人脈浮,有偏頭痛,有耳聾,有目赤,脈輕取即得,帶有弦像。這時你可能診斷為少陽經脈受邪,診斷為少陽頭痛。比如這個人腦門痛,目痛鼻乾,滿臉通紅,脈輕取即得,那是陽明經脈受邪,那是陽明經的表證。所以只有頭項強痛,兼有脈浮,我們才知道是太陽經脈受邪。才可以診斷為太陽表證。

最後一個症狀“而惡寒”,而是連詞,但是他不是表並列的,而是表進層的。翻譯成現代漢語,應該為「太陽之為病,脈浮,頭痛項強,而且一定會見到惡寒。」而且一定的意思。因為太陽表證是風寒邪氣,傷人體表陽氣的證候,體表陽氣被風寒所傷,陽氣不足,溫煦肌膚的功能失司,它自然就感到怕冷。第一個信號,就是怕冷。候是醫家認為,有一分惡寒就有一分表。但當腎陽不足,表陽失助,那時真正的是表陽虛,它也可以有惡寒。所以惡寒是外寒傷表陽,還是裡陽虛導致的表陽不足,那一定要結合脈像來看。脈浮是前者。所以只有三個症狀結合起來,脈浮提示邪在表,頭項強痛提示邪在太陽經,惡寒提示外寒傷表太陽陽氣。作為太陽表證,這三個症狀都應該具備。缺一不可。

之所以把它做為提綱,首先,它體現了太陽病的主要證候是表證,其次,它體現了太陽病的表證應該以脈浮、頭項強痛、惡寒為主要臨床特徵,符合這兩個條件,就可以把它做為太陽病的提綱。要特別提醒大家,做為一個經的提綱,它只是說這一經病的主要證候,比方說,太陽病還有腑證,還有變證,還有類證。這個提綱不能夠包括它的非主要證候,如腑證、變證。

對太陽病來說,寒邪傷表,人體陽氣奮起抗邪,陽氣出現病理性的亢奮,病證會出現發熱,所比太陽病的整個病程中,它一定會有發熱的,所以後世醫家作為太陽病的提綱,還缺少發熱,沒發熱怎能說是太陽病呢?實際上因為太陽病的發熱,有的可以先出現,有的可以後出現,因此在提綱裡就不再提它了。
由於人體體質不同,及感受邪氣的性質有差別,所比太陽並可有不同的分類。

太陽病的分類提綱
“太陽病,發熱、汗出、惡風、脈緩者,名為中風。”(2)
首先,已經定位在太陽。他把發熱放在前面,說明這個證候,發熱是最先出現的。它的病機是風陽(邪)傷衛陽。風邪和寒邪相比,風為陽邪。引發衛陽出現病理性的亢奮。陽氣是什麼?陽氣是含有熱能的,能釋放出熱量的細微物質。衛陽出現病理性的亢奮,人當然要發熱。張仲景又把衛陽因為抗邪而出現這種病理性的亢奮導致的發熱,叫做“衛強” 。我們應當注意,這種衛強,並不是衛氣真正的強盛,而是指衛氣的一種病理性的亢奮。
第二個症狀是汗出。為什麼汗出?因為風陽傷衛陽,衛外失司,再加上風性主疏泄,疏泄即疏通排泄。容易使物體、包括人體的津液蒸發。當風邪傷衛陽,衛外失司,再加上風邪有蒸發津液的作用,使津液蒸發於體表,這就變為汗。此為汗出的病機。
我們學習《傷寒論》要對每一個症狀的病機都能夠了解,理解了它的病機,在治療上就可以做到心中有數。對太陽中風證來說,具有特徵性的症狀,就是這個汗出。
第三個症狀使惡風。其實惡風與惡寒,病人的感覺都是怕冷。怕冷到什麼程度?我們在病歷上寫惡寒?怕冷到什麼程度?我們在病歷上寫惡風?“深居密室”,把門窗都關起來,加衣覆被,仍然怕冷不減的,一般都寫惡寒。惡寒是怕冷的重症。“當風則呃,無風則緩”,我們一般稱為惡風,也就是有空氣的流動,他就感到冷,沒有空氣的流動,他就不感到冷。可見病人主訴都是怕冷,只不過是怕冷的輕和重的差別。今天寫病例比較嚴格,但在《傷寒論》裡,惡風和惡寒這兩個詞,常常混著用,它區別不是太嚴格的。如太陽傷寒表實證,該用惡寒,它有時用惡風;桂枝湯的適應證,該用惡風,它有時用惡寒。為何會有惡風寒?主要是風寒邪 氣傷人表陽,表陽被傷,溫煦失司所造成。
最後一個症狀,脈緩。這一條是在太陽病的前提下講的脈緩。它應當包括第一條,脈浮、頭項強痛而惡寒。因此這裡的脈緩是脈浮緩。脈浮主邪在表,主正邪相爭於體表,氣血浮盛外。這個“緩”,不是指的脈搏的節律快和慢,而是指脈搏的形態鬆弛柔軟。它是和太陽傷寒表實證,寒主收引,血管緊張度高,所出現緊脈相對而言。因為太陽中風證它有發熱,有發熱脈搏就快。為什麼鬆弛,一個說明它沒有寒邪,再一個說明它汗出傷營,因為汗是陰血所化,汗出傷營,傷了陰血中的津液,營氣不足,血管按上去就是鬆弛的柔軟的。所以張仲景把有汗出的,營氣被傷,脈鬆弛柔軟,叫作營弱。所比衛強營弱,營衛失和,我們就可以看成是太陽中風證的基本病機。“風邪襲表,衛強營弱,營衛失和,這是太陽中風證的基本病機,所以仲景就把它命名為中風。這個中風,和後世那種腦血管意外所導致的突然出現的偏癱那個中風,是兩回事。這個中風是指的一種表證。
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  • 彩色沙漠 栈币 +6 风流才子的苗子啊,偶看好你 2010-2-8 08:29