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[伤寒发微] 郝万山老师讲伤寒05

郝万山老师讲伤寒05

郝萬山講《傷寒論》 第05講  

學習《傷寒論》的方法和要求
前一段的課程,我們對《傷寒論》的概論部分談了五個問題。
第一個問題是關於《傷寒雜病論》的作者,張機字仲景,生於東漢末年。 由於在歷史上,有他關於做過長沙太守的傳說,所以,後世醫家用“長沙”作為張仲景的代稱,或者是張仲景著作的代稱。他是東漢末年的南陽郡人,所以在他的著作裡常常出現當地的一些方言,這是我們在學習《傷寒論》和《金匱要略》的時候應當注意的問題。
第二個問題,我們談了《傷寒雜病論》成書的歷史背景。那麼這個歷史背景,我們是從兩個方面來談的。一個是從社會背景來談的,一個是從它的學術背景來談的。
從社會背景,我們大體知道,在張仲景的有生之年,中國的社會是一個天災不斷、戰爭連綿的狀態。由於這樣的一個社會背景造成了傳染病長期的大面積的流 行,這就為張仲景在防治傳染病上提供了一個實踐條件,也為張仲景收集廣大醫家和廣大人民在防治傳染病的經驗和教訓上,收集這些資料的時候提供了一個客觀條件。
但是,最主要的是,我們談到了《傷寒雜病論》成書的學術背景。這個學術背景,我們是從兩個方面來談的。一個是基礎理論的著作,在《漢書?藝文志》裡把它叫做“醫經”;一個是經方的著作,就是經驗用方的著作,在《漢書?藝文志》裡頭把它叫做“經方”。
在張仲景之前,講基礎理論的醫經著作和講經驗用方的經方著作它們是分開的,是兩大體系。張仲景在他的《傷寒雜病論》的自序裡頭談到了撰用《素問》、《九 卷》、《陰陽大論》。《素問》就是《黃帝內經?素問》,《九卷》就是《靈樞經》,《靈樞經》一共有九卷,《陰陽大論》是我們現在看不到的一部關於中醫基礎 理論的著作。這就說明張仲景勤求古訓,求的是古代的關於基礎理論的著作。
從經方的著作來看,我們今天已經看不到《漢書?藝文志》所記載的十一家的經方的著作。但是晉朝的皇甫謐在寫《針灸甲乙經》序的時候有這樣一段話,說:“伊尹以亞聖之才,撰用神農本草,以為《湯液》”。說伊尹這個人,以他僅次於 大聖人的才能,參考了《神農本草經》寫成了《湯液經》,而《湯液經》正是班固的《漢書?藝文志》裡頭所記載的經方十一家之一。皇甫謐的《針灸甲乙經》序接 著說:“仲景論廣伊尹《湯液》為數十卷,用之多驗。”就是說,張仲景的《傷寒雜病論》補充、拓寬了、補充了這個伊尹的《湯液經》為數十卷,臨床用起來都有很好的效驗。這就說明張仲景的書中所記載的這些方劑大多數來自於《湯液經》。因為《湯液經》我們今天看不到了,所以我們今天學習了《傷寒論》就等於學習了《湯液經》的非常重要的、臨床行之有效的、許多方劑的內容。因此,我們說《傷寒論》的學術背景也就是我們講義上經常所寫的學術淵源,那麼 來自於古代的醫經著作,來自於古代的經方著作。具體經方著作來說,那就是指的《湯液經》。
隨後,我們談到的第三個問題,就是《傷寒雜病論》的流傳、沿革和《傷寒論》的主要版本。在這個過程中我們應當記住以下幾個人。 第一個把《傷寒雜病論》整理成《傷寒論》十卷二十二篇的是晉朝的太醫令王叔和。那麼第一次校定、刻印、刊行《傷寒論》十卷二十二篇的是宋代國家校正醫書 局的林億、孫奇、高保衡。能夠使我們今天看到宋版《傷寒論》那就歸功於明代的趙開美,他在萬曆二十七年也就是西元1599 年刻了《仲景全書》,《仲景全書》裡包含了有四部著作,第一部就是翻刻宋版《傷寒論》,第二部是成無己的《注解《傷寒論》》,那麼第三部是宋雲公的《傷寒類 證》,第四部是《金匱要略》。所以在《傷寒論》流傳沿革的過程中,王叔和是第一功臣。宋代國家校正醫書局由於刊印了《傷寒論》,是《傷寒論》得以廣泛流傳 一直到今天。那麼宋代的這個本子我們把它叫作治平本,把它叫作宋本。今天宋版看不到了,我們看到的是《仲景全書》本,也可以把它叫作趙刻本。所以趙開美也 是《傷寒論》在流傳過程中發揮過重要作用的人物之一。這些人我們都應當把他記住。
隨後,我們談了《傷寒論》的內容和他的主要貢獻。在談這個問題的時候,我們首先談了傷寒的含義。傷寒的含義在古代有廣義和狹義的區別。廣義的含義是指一切外感熱病的總稱。狹義的含義是指人體感受風寒之邪, 感而即發的病證。這個基本概念我們一定要清楚。它和現代醫學所說的傷寒桿菌和副傷寒桿菌引起的腸傷寒或者副傷寒,它的概念是不同的。
作為《傷寒論》,這個“論”作為一個著作的體裁,我們引用了劉勰《文心雕龍》裡的一句話,說:“論也者,彌綸群言,而研(精)一理者也。”那麼《傷寒論》的“論”是什麼意思呢?就是綜述了各家關於治療傷寒病、治療外感病的經驗,然後把它集合在一起。
所以《傷寒論》也罷,《傷寒雜病論》也罷,是仲景對西元二世紀前中國醫藥學成就的一種總結,是一種綜述。所以,從《傷寒雜病論》問世以後,就把醫經和經方兩 家結合起來,然後為中醫臨床醫學的發展樹立了里程碑,奠定了基礎。因此,我們在談到《傷寒論》對中國醫學的貢獻和《傷寒論》的內容的時候,那麼最後我們有 一段小結,這段小結我們不妨再回憶一下。
我們說《傷寒論》是中國醫學史上現存的最早的一部完整系統的臨床醫學著作,它是西元二世紀前中國醫藥學成 就的總結,這是說它在中醫學史上的地位;它以理、法、方、藥相結合的方式,記述了多種外感病和許多雜病的辨證論治,它也記述了藥劑技術和護理知識,那麼這 是它的內容。那麼,這就使它成為中醫多學科發展的基礎。
後面我們接著談了它的主要的兩大貢獻,一大貢獻是在辨證論治上,一大貢獻是在方劑學上。在辨證論治上,他所創立的六經辨證體系並把它用於臨床,這就使辨證論治的診療原則在中醫臨床醫學上確立下來,並且作為中醫的特色之一,一直沿用到今天。我們說中醫的特色之一就是辨證論治,辨證論治就是一種個體化的治療方案,而個體化的治療方案在當代的醫學上仍然是優化的,仍然是最先進的治療方案。那麼這個方案最初的創立就起始於六經辨證,因此這是它的一大貢獻。 第二大貢獻是《傷寒論》記述了大量複方。從醫學的發展來看,由單味藥的應用發展到複方多味藥的應用是醫學的一種進步。那麼《傷寒論》記述了大量的複方,而這些方劑呢,選藥精當,組方嚴謹,藥量精 確,療效可靠。它不僅經得起幾千年的中醫臨床實踐的檢驗,也經得起現代試驗的,實驗室的這種檢驗。所以它的組方成就是很高的。因此,這就為中醫方劑學的發 展奠定了基礎。後人就把《傷寒論》尊稱為“方書之祖”、“眾方之祖”。
正由於《傷寒論》的上述貢獻,它就為中醫臨床醫學的發展樹立了里程碑。這是我們關於《傷寒論》內容和它的貢獻的,這個一段總結。
隨後,第五個問題,我們專門談了六經辨證。因為貫穿《傷寒論》始終的不管是對外感病的治療也罷,還是對雜病的治療也罷,貫穿《傷寒論》始終的就是六經辨證。那麼,六經辨證,是後世醫家對《傷寒論》中三陰三陽分證的一種簡稱。 我們從《傷寒論》原文中,從始至終找不到六經辨證這個詞。今天所說的六經辨證,就是對《傷寒論》中三陰三陽分證的一種簡稱。所以不要把六經的“經” 理解成就是單純指經絡。那麼,三陰三陽就是指的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰,三陰三陽本身來自於陰陽學說,是指陰陽氣量的多少。
在《黃帝內經》裡,用三陰三陽來命名臟腑、經絡。因為陰陽二氣是大自然,是天地間氣的運動、變化的一種規律、一種特徵,所以,《黃帝內經》說:“陰陽者,天地之道也。”古人在研究人體的生理和病理的時候,要“仰觀天文,俯察地理,中知人事”,自然界既然有陰陽二氣的變化,又有三陰三陽之氣的量的變化。所以他 想人體也一定有這種變化。所以在《黃帝內經》裡,就用陰陽,特別是用三陰三陽來命名人體的臟腑、經絡,所以在《黃帝內經》裡的三陰三陽實際上是一個生理概 念。一說足太陽就是指的膀胱經和膀胱腑。一說足陽明就是指的陽明胃腑和陽明大腸經,它是個生理的概念。
但是到了《傷寒論》中就不同了,《傷寒論》中的三陰三陽,它是一個病證的概念,是一個病理的概念。它包括了病位的含義,病性的含義,以至病勢的含義。
隨後我們談到了六經病的傳經。邪氣由一經進入另一經,臨床證候發生了相應的變化,我們就把它叫做傳經。那麼根據《傷寒論》原文,我們在黑板上歸納了一個六經傳經的一般的規律。
我們應當提醒大家的是,說的是規律,實際上在臨床上沒有一個病人是由太陽到少陽到陽明到太陰到少陰到厥陰,從頭傳到尾的,沒有一個病人是這樣。我們在臨床上 看病的時候,那麼還要根據具體的臨床病人的證候脈像表現來判斷是不是傳經,已經傳到了哪一經,要以證候為准,而不能按照固定的規律去套臨床現像。
至於六經病發病的一些特殊形式,合病、並病和直中這都是一些概念問題。至於六經辨證和其他辨證方法的關係,我們講義上寫了不少,大家去複習就可以了。

談概念的最後一個問題,就是談一談學習《傷寒論》的方法和要求。
對於這個問題從兩個方面來說,首先說學什麼?第二個說怎麼學。學什麼呢?
首先,我們要學習《傷寒論》中的基本知識和基本內容。什麼基本知識呢?理、法、方、藥的基本知識,理、法、方、藥的基本內容。比方說,太陽中風證它的臨床表現是什麼?這就是基本知識,它的基本病因、病機是什麼?這也是基本知識,它的治法,它的用方,它的方藥組成,它的這個方劑的煮服方法,這都 是基本知識和基本內容,所以這是我們要學習的。我們在本科階段,學這些基本知識和基本內容,是我們的最最基本的要求。
第二個要求是學習辨證 用方的思路和方法。學習思路和方法,這就是比這個學基本知識和學基本內容要稍稍高出一點。我們從它的字裡行間來分析它,辨證鑒別的方法來分析它用方的思路。比方說第63 條:“發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。那麼第162 條呢,說:“下後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。這兩條大家讀起來有時候可能覺得莫明其妙,不就是汗出而喘,用麻杏石甘湯嗎?為什麼又說不可更行桂枝湯,為什麼又說無大熱。實際上在這一條裡,它把《傷寒論》中涉及到所有喘的證候都進行了鑒別。
我們知道,在 《傷寒論》中,出現喘的證候大體有五個方證。主要的,首先是麻黃湯證,寒邪閉表,肺失宣降的無汗而喘;再個就是小青龍湯證,外有表寒,內有水飲,外寒 和內飲相合,水寒涉肺出現的咳喘。而麻黃湯證的咳喘也罷,小青龍湯證的咳喘也罷,它們都是無汗的,因為外有表寒嘛。而63 條和162 條,它說汗出而喘,汗出而喘即是這兩條的主證,同時也是鑒別診斷。它就排除了麻黃湯證的無汗而喘,排除了小青龍湯證的無汗,外有表寒的無汗,裡有水飲涉肺的咳喘。無汗出而喘,即是主證,也是鑒別診斷。在《傷寒論》中還有一個證候,可以見到喘,那就是桂枝加厚朴杏子湯證。那是外感風邪或者引發了宿喘,或者是外感風邪,風邪壅肺,引發了新喘。這兩種情況都用桂枝加厚朴杏子湯來治療。
但是,原文中說:“不可更行桂枝湯”,就告訴了這個證候,雖然有汗出,雖然有喘,但是它不能夠再用桂枝湯,也暗示,不能夠再用桂枝加厚朴杏子湯,它不是中風見喘,所以,不可更行桂枝湯,也是個鑒別診斷。
在《傷寒論》中,還有一個證候,就是陽明腑實證,由於肺和大腸相表裡,當陽明裡實的時候,陽明之熱迫肺,可以出現喘。所以在大承氣湯適應證中有“喘冒不得臥”,有“微喘直視”等等。而陽明病本身是多汗的,陽明病是裡熱裡實的證候,裡熱裡實逼迫津液外越,總是會多汗的,所以《傷寒論》原文中有一條說:“陽明病,法多汗”。陽明病理應當多汗,所以你見到一個汗出而喘的病人,那麼,會不會是陽明裡熱,陽明裡實,然後迫肺所造成的證候呢?63 條和162 條,原文說“無大熱”,這個“無大熱”是個鑒別診斷,告訴你,沒有陽明裡大熱,沒有陽明裡大實。
所以你看,我們在學63 條和162 條的時候,就這個短短兩條原文,把《傷寒論》中可能見到喘的其他四個方證全排除在外。最後,汗出是邪熱壅肺,肺熱逼迫津液外越,所以有汗出。邪熱在肺,肺氣宣發肅降失司,肺氣上逆,所以有喘,所以出現了喘。所以這樣的話,只限定在通過鑒別這個喘證。那麼就是個邪熱壅肺的喘,你看這種鑒別診斷的思路,鑒別診斷的方法,難道不值得我們學習嗎?

我的這個侄子有一天給我打電話說,叔叔,我們這裡縣委書記的媳婦是美尼爾氏綜合證,你給她 開一個方子吧!我說,你這麼打電話,我也沒見過這個人,也沒見過舌苔、脈像,我怎麼能夠給她開方子啊!他說,你這個縣的辦公室主任,他的媳婦以前美尼爾氏綜合證,吃了你兩付藥就好了。我說,是有這麼回事。那一年是她來北京,我看了她舌苔脈像,又問了她情況,我給她開了兩付藥,那可能就好了。我說,你這個縣委書記的媳婦,我也沒見過啊。我說,你說美尼爾氏綜合證,從中醫辨證的角度來說,是可以肝陽上亢,可以是肝火上擾,可以是清陽不升,可以濁陰不降,可以血虛不能上養清竅,可以是陽虛水泛。你給我說說她屬於哪個類型?他說,哦,原來不是說,一說美尼爾氏綜合證你就能給開方子啊?我說,我必須把這 些都鑒別清楚了,才能夠給她開方。我說,你去給我鑒別鑒別,然後你把結論告訴我,我給你開方子,然後我等你的電話。等了兩周了,他還沒給我來電話。那肯定 是他鑒別不了啊!所以,我們在臨床上,要學習《傷寒論》中的這種鑒別診斷的思路,我們還要學習《傷寒論》中的這個用方的思路,靈活用方的思路。

比方說第100 條“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯”。

陽脈是輕取,輕取脈澀,提示了氣血不足;陰脈是沉取,沉取脈弦,就是脈沉弦,提示了少陽 氣鬱。那麼,既有氣血不足,又有少陽氣鬱,特別容易發生木來克土的腹中肌肉拘急疼痛的證候。張仲景用小建中湯溫中補虛,補益氣血,和裡緩急,來治療這種肚 子痛。

可是在102 條裡頭說“傷寒二、三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。”它的主證不是肚子疼,而是心慌心跳,心中悸而煩,這是因為氣血兩虛,在平常情況下人體感覺不出 來。那麼,一得外感病以後,正氣抗邪於表,裡氣就更加虛衰,所以得了外感病兩三天就出現了氣血兩虛,心臟失養的心慌心跳。張仲景這個時候怎麼辦呢?也用小 建中湯來補益氣血,頤養心臟。

如果從症狀表現來看,一個是肚子痛,一個是心慌心跳,心中悸而煩,那主證表現根本就不一樣。可是,張仲景用的方子都一樣,都是小建中湯。這是一種什麼樣的用方思路呢?這就是一種抓病機的用方思路。這兩個證候症狀表現不一樣,但它們的病機都是氣血兩虛。氣血兩虛,腹部肌肉失養,出現腹中拘急疼痛的,可以用小建中湯;氣血兩虛,心臟失養,出現心中悸而煩的,也可以用小建中湯。那我們臨床就可以用這種思路,抓病機的思路來擴大經方的臨床應用。

三十年前,我在東直門醫院做住院醫生。我總覺著我開的方子療效不好,我就給領導說,我自己不看病了,我要給老大夫們抄方。所以那個時候,東直門醫院的老前輩,我都給他們抄過方。那個時候,我有一天給宋耀志老師抄方。
有一天,來一個病人,這個病人是過敏性哮喘。他的哮喘每年的五一節開始發作,國慶日結束不再發了。冬天不發作,夏天發作。那麼,五一到十一這一段,急 性發作的時候,就用一些西醫西藥來控制,用中藥,急性發作呢也可以控制,但是,始終不能夠讓他不發作。所以這樣反復發作大概有兩、三年的歷史。那麼,找我 們宋老看的時候,宋老說,你這個病怎麼得的。他說,嗨,別提了。三年前,五一勞動節遊行的時候,他是通縣農民。那麼,一大早,那個時候的遊行,你像三十年 前的遊行是不坐車的呀,是從通縣就步行到天安門廣場。那麼,一大早,沒准,頭天晚上十一點就開始集合,然後零點就開始走,走到天安門廣場的時候,五一節有 時候北京的天氣是很熱的,他走得又熱又累又渴。那麼,一到大遊行的時候呢,長安街兩側和天安門廣場呢就臨時裝許多自來水管子。他又熱又渴,作為一個年輕 人,咕咚咕咚喝的自來水是管子的涼水啊,喝了很多,他自己懷裡揣著那個油餅呢,又吃了好多。結果,遊行沒有結束他就開始喘了。從那以後,每年五一節開始 喘,喘到國慶日為止。
宋老問完病情之後,看了舌像,看了脈像,給他開了個方,兩個藥,梔子15 克,焦山梔15 克,淡豆豉15 克。病人拿到這個方子之後,他說,大夫,我在你們醫院看了兩、三年病了,從來沒有大夫給我開這麼少的藥,這行嗎?我可喘得很厲害。我們宋老說話從來不過頭,說,你去試試吧,你去試試吧。開了七付。
過了不多會,病人又上來了,拿著兩個手指提著一串,每一包都這麼小吧,說大夫,這七包茶葉能治我的病嗎?給我的印像特別特別的深刻。宋老也不動聲色的說,試試吧,試試吧。病人又下去了。我可發生了疑惑,我說宋老,梔子豉湯在《傷寒論》裡是治療熱擾胸膈證的,它是治療心煩的,這兩個藥它不能夠治喘。宋老也不回答是與不是。
一周後,病人來了,說大夫,吃了您這個藥呢,喘呢還是喘,但是,我覺著心裡痛快了。他原來也沒說心煩,只說胸悶憋氣。他說,我覺得心裡痛快一點了,好像那憋氣的程度比較輕了,而且喘的那個程度呢,過去我每次喘呢都要噴那個藥,現在可以不噴,忍一會兒也就過去了。
好,第二周又吃,第三周又吃。後來這個病人不再來了。到底效果怎麼樣,我也不清楚。
大概又隔了一年多,我在這個走廊裡碰見了這個病人,因為我對這個這兩個藥來治療喘,特別的覺著好奇,到底這個病人好不好,我想,因為病人後來不再來了,我想他肯定是沒有好,我就碰上他了。哎,我說你是不是那年那個喘的那個病人。
他說,是呀。
我說,這次你來看什麼來了。
他說,我這次來看什麼什麼。他又有別的病了,我記不清他什麼病了。
我說,你的喘怎麼樣了。
他說,我的喘好了。
我說,誰給你治好的。
他說,就是就是你呀,你不是跟著那個宋老師一塊兒抄方,就那七包茶葉。
我說你吃了多長時間。
他說,我後來沒再找你們看,我覺著吃這個藥很好,就沒有進城,就在我們當地抄方,就是這個方子,我前前後後吃了兩個半月,從此就不再喘了。你看今年又過了一個夏天,我今年又沒有喘。
我得到這個消息之後,我就跟宋老說,宋老,記得咱們倆三年前看的那個哮喘的病人嗎?你用的梔子豉湯怎麼治療哮喘呀?你給我講一講這是怎麼回事?要讓我絕對用許多宣肺平喘的藥,你怎麼就用一個梔子和豆豉來清宣胸中的鬱熱呀?宋老這個時候給我說了,他說,確實是梔子豉湯沒有治療喘的記載,可是,梔子豉湯它是治療什麼呢,它是治療鬱熱留擾胸膈的,鬱熱留擾胸膈可以見到熱擾心神的心煩,如果鬱熱留擾胸膈,鬱熱擾肺的話,可以不可以見到喘啊?我說,那也許可以吧。他說,你記得那個病人他是怎麼造成的這個病嗎?原來他本身不喘,他走得又熱又累又渴的時候喝了大量的涼水,吃了大量的冷的食物,就把熱鬱在胸膈了,不過對他說來,表現不是煩而是喘。那麼,我們要想把胸膈中的鬱熱得到清除,得到宣洩只能用梔子豉湯。
你看,這就是抓病機用方。所以,使你起到一個柳暗花明、峰迴路轉的感覺。所以,這些思路從哪來 的。我說,宋老您的這個思路從哪來的呢?“從《傷寒論》啊!” 從那以後,我就注意從《傷寒論》中的字裡行間來探索《傷寒論》中的用方的思路。

我再舉個例子。《傷寒論》156 條說“本以下之,故心下痞”。“本”就是原來,原來因為用過下法,結果造成了心下痞這個症狀。“與瀉心湯”,有心下痞當然要給他瀉心湯了。結果“痞不解”,吃完瀉心湯以後心下堵塞脹滿的症狀沒有緩解,然後“其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之”。再看看病人,除了心下痞這個症狀之外還有口渴、口 燥、心煩,還有小便不利。這才是知道造成這個心下痞的是因為下焦有蓄水,水邪上逆,阻滯中焦氣機而出現了心下痞,所以,用五苓散,外疏內利,促進了膀胱的氣化,膀胱氣化恢復正常了,水邪得以排除,當然中焦氣機壅滯的這種感覺他就沒有了。
所以心下痞對五苓散證來說,它絕不是五苓散證的主 證。五苓散的主證是什麼呢?口渴、消渴、渴欲飲水、小便不利、小便少、少腹苦裡急再加上脈浮,脈浮數、身微熱這樣的表證,這是五苓散證的主證。那麼當下焦 不利,水邪上逆的時候,可以阻滯中焦氣機而兼見心下痞。但是心下痞這個症狀儘管不是五苓散證的主證,可是對於這個病人來說,卻是他最感到難受的,最感到痛 苦的一個主訴症狀。所以“大夫,我這個地方堵”,哎,他來找你看病來了。

我臨床就遇到一個病人哪,他說,大夫,我這個地方堵得吃不下飯,不吃飯也堵,吃一點點就脹。他說,我已經看了好幾個月了。我打開他的病歷一看,好幾個醫院的這個中醫都給他看過了,都是和胃的,降逆的,那要我給他看也是這樣.可是,為什麼用上這些方子都沒有效果,我就仔細又問他,你喝水多嗎?他說,我嘴是老乾的,我總是喝水。

我說,那尿多不多?他說,尿不多,相對來說尿不多。
我一看他的腿,輕度的水腫。
他說,我這堵呢,最先是由肚子堵下邊逐漸逐漸脹滿,逐漸逐漸硬,硬到這的時候就什麼飯也吃不下了。
我說,好,我就給你用利尿的方法。用五苓散原方。
我說,先用三副試試吧。
吃了三副,他給我打來電話,他說,郝老師,因為過去他也聽過我的課。他說,你這個方子可真靈啊!說吃完了之後尿就增多了,口渴也逐漸逐漸的緩解了。然後,我這硬和堵的這個感覺逐漸逐漸往下走,現在就肚臍以下還有點硬,還有點堵。那麼,我是再接著吃呢還是怎麼樣?他說,上邊全通了。我說,再接著吃。又吃了三副,整個上下全通暢了,胃裡不再堵了。
這一條給我們提示了一個什麼思路呢,抓副證。你看,這個病人來的時候,“本以下之,故心下痞,與瀉心湯”。病人的主訴症狀是個心下痞,你按照常規的治療心下痞的方法沒有療效,那你到底去再找一找他是什麼樣的病機,什麼樣的原因造成的心下痞,這叫“抓副證,兼求病本”。有時候,在《傷寒論》中的一個方證的副證在具體一個病人的身上可能會上升到主證的地位。

有一次,一個醫院,一個西醫大夫,因為他過去參加過西學中班,聽我的課嘛。他說,郝老師,我收了一個病人,我實在沒轍了,向您求援。我說,她是什麼病啊? 他說,她是神經性嘔吐,喝水吐水,吃飯吐飯,喝藥吐藥。最奇怪的是,我們給她輸液,如果今天輸的液體是超過三瓶,就是超過兩瓶,她都要變成粘液給吐出來。輸兩瓶她不吐,輸的液體多了,你要輸四瓶,她非得吐出來,都吐的是粘液。說,我們從來沒有見過這種病人。
我說,她吐了多長時間?
說,吐了三個月了。
我說,你們做了什麼檢查?
我們考慮到的能夠造成嘔吐的這種病證我們都排除了,所以現在可以診斷為神經性嘔吐。
這種病人我必須去看一看,我就來到了這醫院。我就問這個病人怎麼得的病。
她說和她丈夫吵架。
我說,為什麼和你丈夫吵架?
她說她丈夫再外面找小蜜。那麼這是可以理解的,那麼,當然她很生氣了。
我一看前面也有過中藥方,也是和胃降逆止嘔的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼與理中,寒的、熱的。那麼全用了,補的、攻的都用了。都是喝了藥就吐藥。舌光紅無苔,脈細弦而數,一派陰虛的現像。

我說,你睡得著覺嗎?
她說,哎呀,我一夜一夜睡不著覺。
我說,你是從嘔吐以後才睡不著覺呢,你以前就有啊?
她說,我以前就經常有神經衰弱,經常睡不著覺。

這種陰傷是劇烈嘔吐導致的傷陰呢?還是原來就有陰傷呢?我就必須問她。
我說,你在得這次神經性嘔吐之前,有什麼病啊?
她說:“過去有慢性的泌尿性感染,經常反復發作,小便不利,尿道澀痛,這次又有犯。”
好,上面有口渴有心煩,有心煩不得眠,下面有小便不利,有尿少,這不是豬苓湯證嗎?你看豬苓湯適應證,它的病機是陰虛水熱互結。由於水熱互結,膀胱氣化不利, 有小便不利,有小便少,甚至有尿道澀痛,小便短赤。那麼水熱互結又有陰傷,津液不能輸布,所以有口渴有煩渴,有渴欲飲水。那麼腎陰虛於下,心火亢於上,心 腎不交,所以有心煩不得眠,這三組主證都有,當然對她說來這三組症狀都不突出,而突出的是個嘔吐。

在《傷寒論》中的豬苓湯證中,由於水邪是流動的,水邪犯肺可以出現咳嗽,水邪犯胃可以出現嘔吐,水犯浸漬腸道可以出現下利。所以咳嗽、嘔吐、下利是豬苓湯證的三個副證。那麼我很懷疑這個病人就是陰虛,水熱互結證,水邪犯胃所造成的劇烈嘔吐。

好,不管我辨證對不對,我只能去檢驗一下。我就開了豬苓湯。
我給她丈夫說,我說:“你必須每天陪著她,我煮完這些藥呢,你一個小時給她喝一勺,一個小時給她喝一勺,這個一次不能多喝。”
我這樣做有兩個目的,一個目的呢,因為她本身喝藥吐藥,喝水吐水,如果喝的這個藥要再吐出來的話,它就不能夠發揮作用,哎,所以要每次少量的,讓她慢慢的適應。第二個,是她丈夫每天守在她的身邊,過了一個小時喂她一口藥,過一個小時喂她一口藥,就是以這種實際行動來贖罪,以這種實際行動來求得她妻子的這種理解、諒解和寬容。

兩天以後,那個大夫給我打電話,說“郝老師,神了!”
我說怎麼了?
他說“就是一勺一勺的喂,後來她嫌每次喝一勺少,她不吐,她說這個藥非常對口,嗯,這個藥非常對口。”
我說,那既然對口的話,就再給她吃。
他說:“還是一勺一勺喂嗎?”
我說:“她要喜歡她丈夫一勺一勺喂,你就讓他一勺一勺喂,她要說嫌麻煩她丈夫,她自己端起碗來喝,那就隨她的便啊。”
這樣又一個禮拜之後她可以進流食了。
又一個禮拜,不用輸液了。
後來她一高興,就吃了個涼的番茄,當然這吃了這涼的番茄又吐出來了。
那個大夫又給我打電話:“她吃了個涼的番茄又吐出來了。”
我說,沒關係,還是這個方子繼續用,三個禮拜以後,這個人出院了。

神經性嘔吐這種證候是經常容易反復發作的,所以這個病人,我就讓那個大夫接著隨訪。後來,我也知道這個病人的電話,隨訪了五六年,她也再沒有復發。
這個有一天呢,我在門診,她去了。她說:“郝大夫,你還認識我嗎?” 我怎麼認都認不出來,一個大胖子在我面前。
她說:“我那個時候就是瘦到70斤的那個神經性嘔吐在某個某個醫院住院的病人。”因為我到醫院會診的時候,只見過她一次,後來隨訪也就是電話。
她說:“你現在能不能給我減肥呀?”
這個病例也是抓副證,我們為什麼用豬苓湯?豬苓湯的主證裡頭沒有嘔吐,只有水邪犯胃的時候,那麼它可能才出現嘔吐。但對這個病人來說,她入院的最痛苦的症狀,最重要的主訴症狀就是嘔吐。可是對豬苓湯證來說,它卻是個副證。

那麼這種思路也是我們從《傷寒論》中來的。所以我們在這《傷寒論》的過程中,不僅要學它的基本知識和基本內容,還要學它辨證的思路和方法,用方的思路和方法。而這些思路和方法我都會在我們教學過程中給大家作具體分析。

下面我們談談怎樣學的問題。我這裡列了一二三四五六七八,八個過程,其實學習方法是因人而宜的。但是不管用什麼樣的學習方法,大體是這麼八個過程。
首先,訓詞、釋句、弄通本意。
《傷寒論》畢竟是一千八百年前的人所寫的一部著作,所以在語言的含義上,有許多就發生了變化。如果我們不明白它的本義,我們在讀它的時候就容易發生一些誤會或者是笑話。
比方說,第29 條提到了“腳攣急”,我聽一個老師的課,說就是腳丫子抽筋。用芍藥甘草湯可以治療腳丫子抽筋。
課下,我就問他,我說:“你憑什麼說,‘腳攣急’就是腳丫子抽筋啊?”他說:“腳就是腳嘛,我就用芍藥甘草湯治好過腳丫子抽筋,所以腳攣急就是腳丫子抽筋。”
我說:“我還用芍藥甘草湯治療過腹直肌痙攣,哎肚子痛,我能說腳攣急這個腳就是肚子嗎?”因為他是個年輕老師,所以我就可以批評他了。
我說《說文解字》說“腳,脛也”,這個,小腿那個脛。“腳,脛也”,它指的小腿,所以腳攣急,就是指的小腿部的腓腸肌的痙攣。這是《傷寒論》的原來的意思。

我再舉個例子,這個“煎”,我們今天,煎和煮基本不分。你說煮藥,煮這個藥,我們可以說熬藥,可以說煎藥。但是在《傷寒論》裡,煎不是這個意思。《方 言》它說“有汁而乾謂之煎”,就是把液汁狀的物質加熱濃縮的過程,把液汁狀的物質加熱濃縮的過程它叫煎。加上一點點藥,你比方說加個芒硝,它就用煮了。這個用得非常嚴格。
在《傷寒論》中,半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯、旋複黛赭湯,這四個方子是調和中焦半上半下之樞機的,它在煮藥的過程中,要求煮後把藥渣子去掉,再加熱濃縮。
小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝乾薑湯,它是和解半表半裡之樞機的,它的藥的煮服方法也要求煮後去滓再煎,再把藥汁加熱濃縮。這樣做的目的,因為這些方劑都屬 於和解劑,它們在用藥的特徵上,都是寒熱並用,攻補兼施的。煮後去掉藥渣子把藥汁再加熱濃縮,它就有利於藥物的寒熱協調,攻補並行,更好的起到和解的作 用。而且現代藥理研究也證實了這樣做,可以提高整個方子的療效。這我們再具體講的時候會講到。所以如果你弄不清楚它的本意,你把煎和煮混淆起來,那你就可 能發生一些誤會。這樣的例子有很多的。

我們弄明白了,打開書本的時候知道它的意思,合上書本全忘記了,你臨床怎麼用啊?所以,第二點, 我要求熟讀默記,嫺熟於心。《傷寒論》的六經病證篇,就是從太陽病脈證並治上第五到辨陰陽易差後勞複病證並治第十四。這十篇也僅僅398 條。我在中醫藥大學要求大家背的是112 條。背這些原文一方面是書讀百遍,其義自見。你讀的時間長了,你就理解得會逐漸逐漸深刻。另一方面,是要求用的時候,經常有句話說,書到用時方恨 少。哎,一到用的時候,什麼都想不起來了。我們現在要背些原文呢到用的時候,到寫病歷的時候,到講課的時候,信手拈來,是便於用。所以,要求背原文, 一個是為了加深理解,一個是為了便於用。