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[中医入门] 经方派与汉方派“方证对应”认识的比较

经方派与汉方派“方证对应”认识的比较

1.经方派概说

1.1发展沿革

经方之名由来也久,对其含义略有歧义,有的认为是指经验之方,有的认为是经典之方,有的认为是泛指唐朝以前的方剂,但目前大多数学者均认为经方即指张仲景《伤寒论》、《金匮要略》之方。《伤寒杂病论》之后,不断有学者投身研究其条文、方剂以及临床运用的工作中去,在历史的长河中形成了一支独特的、非家传的却绵延不绝的流派——经方派。

一般普遍认为,《伤寒》以六经辨外感,《金匮》以脏腑辨杂病。但实际上,很多经方家都认为,把一本《伤寒杂病论》这样割裂开来看是不妥当的,《金匮》也应当纳入六经辨证体系中,万病都在六经中;有的医家则认为,六经辨证应当同八纲辨证结合来认识;还有的医家,认识到经文中对个性化“人”的描述,认为应当建立“方-病-人”互相关联的“方证对应”思路。简而分之,可以分为六经辨证和方证对应两种思维方式,下面着重介绍方证对应。

1.2经方派对“方证对应”的认识

“方证对应”理论仍发端于《伤寒论》,论中“桂枝证”、“柴胡证”等即是,在论中还指出了治疗疾病的法则“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。唐代孙思邈在《千金翼方》运用“方证同条,比类相附”的方法对方证进行了新的总结。至此以后研究“方证对应”者甚少,直到清代,柯韵伯将经方汤证分别隶属于六经脉证之下,认为伤寒六经是“分六区地面,所该者广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说”[1];并且分经阐述了本证主治、变治、随证治逆等方法。徐灵胎将《伤寒论》之113方归类于桂枝汤、麻黄汤、葛根汤等12类,各类主证中先出主方,随以论中用此方之证列于方后,成为以方类证、证从方治的“方证对应”学说[2]。

胡希恕先生考证《伤寒杂病论》的主要内容源自于《伊尹汤液经法》,尤其以道家的大小、二旦、六神为名的个方剂及其适应证,如四逆汤源自于小泻脾汤,理中汤源自于小补脾汤,括蒌薤白半夏汤源自于小补心汤等等[3]。而关于张仲景改变方证中脏腑名称的原因,陶弘景说得很清楚:“张机撰《伤寒杂病论》避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识之耳”[4]。

因此胡希恕先生主张仲景的六经辨证不是脏腑经络辨证,而是八纲辨证,并大力倡导方证对应法,“方证对应是辨证论治的尖端”。他认为,太阳、少阴为表,皮肤、毛发等的病变均属表;阳明、太阴为里,消化道病变均属里;少阳、厥阴为半表半里,介于体表和消化道之间的各种脏器以及胸腔、腹腔均属半表半里[5]。而日本汉方界在进行不同病位的寒热研究时,将无合并症的胆石症做为半表半里证,无远位传播的乳癌做为表证,胃癌与结肠癌做为里证[6],可谓有异曲同工之妙。

胡老认识的方证对应,是用经方治疗各种疾病时, 在六经辨证后再进一步辨方证,要掌握方药和方剂的适应证。辨方证是继六经八纲辨证之后,更具体、更详细地辨证,而不是只要记住一些方药和其适应证,或套用条文,“对号入座”就行了。没有六经八纲理论指导为前提,就不能把握方证[7]。

刘渡舟先生在晚年感慨地说:“认识疾病在于证,治疗疾病则在于方,方与证乃是伤寒学的关键” [8]。南京中医药大学黄煌教授也指出:“方证识别、药证识别,它朴实而具体,是中医辨证论治的基本单位。”[9]

黄煌还认为,“方证”就是用方的指征与证据。这个证,是以人的外在表现为依据的。古代的方证属于用望闻问切采集到的患者的外在表现。《伤寒论》、《金匮要略》中“酒客”、“湿家”、“失精家”、“尊荣人”等提法,就是古方证重视“人”的反映。在这些方证基础上研究其病理实质,寻找方证定性定量的客观指标,将大大提高中医用药的准确率[10]。

为了寻找经方方证之间存在的关联,用经方这把“钥匙”打开人体证的“锁”,黄煌先生在方、药、人的基础上做出了不懈地尝试。他提出了五种“药人”:“桂枝体质”、“麻黄体质”、“柴胡体质”、“大黄体质”和“黄芪体质”[11]。“药人”决不止五种,以上五种仅是临床常见的。这些体质类型的识别,主要是运用中医传统的望诊、切诊、问诊来观察患者的体型、皮肤、脉象、舌象而完成的。另外还有“附子脉”、“黄连舌”、“桂枝舌”、“当归肤”[12]的提法,是为了更为直观地反映“病着的人”与药物的对应点,便于记忆和临床应用[13]。

经方派与汉方派“方证对应”认识的比较(中) (2008-08-01 22:13:48)
标签:方证对应 黄煌 经方 健康 伤寒论 杂谈 中医 文学/原创  分类:可笑书灯不解事



传统定义的“证”为“证即症候,疾病过程中某一阶段或某一类型的的病理概括……如风寒感冒、肝阳上亢、心血亏虚、心脉痹阻等,都属症候的概念”[14],这个“病理概括”的内涵是相当复杂的,也不易把握。“辨证论治”作为一种临床思维过程,不仅要受客观因素的影响,还要受一些主观因素——如医生的学术水平、学术流派、实践经验以及临床思维状态等等的制约。这样,对于同一患者的同一疾病阶段,不同的医生就可能得出不同的辨证结论[15],如同样一个感冒病人,有的医生可能会辨为风热,有的医生则会认为仍然有寒邪在表,还有的医生可能根据脉不浮反沉,辨为少阴伤寒,这往往就让病人和学生无所适从,也是中医倍受诟病的原因之一。加上当前中医学庸俗化的趋向比较突出,青年中医往往在不切实际的所谓中医理论中纠缠不清,辨证论治成为一种踏虚蹈空式的游戏,而临床疗效的不明确,又极大地挫伤了他们研究中医药的热情[16]。

而 “方证对应”的“证”指的是疾病在不同体质的病人身上体现出来的症候群,是指向病人所处的唯一病理状态,是这个病理状态的即时信息群所构成的适合某方的具体证据[17],如黄煌提出的方证为“方-病-人”三角链关系,举例来说,一张泻心汤“方”,它所指向的“病”是如高血压、出血性疾病、动脉硬化等具有发展变化特点的一组让人痛苦甚至影响生命的症候,指向的“人”是营养状态好,面部暗红,腹部充实有力,食欲较好,大便干结或便秘,多有出血倾向,咽喉多充血,唇色或舌质红或暗红,脉象滑数这样的患者的体型体貌特征、心理特征、生命指征、营养状况、健康状况、家族疾病谱等。因此这样,方证对应具有的重复性和可操作性相对来说更强。

1.3经方派认识上的不足

    目前的方证辨证,有三个主要的缺陷。一是方证内容显粗糙,有待进一步完善;二是具有临床使用价值方证的可用方有限,所以它只能解决中医临床的部分;三是方证表述中有些中医的专用术语,现在还找不到贴切的现代语言来对译,这与方证的本质尚未完全研究清楚有关。

方证内容的粗糙,是因为宏观体征和指征的表象性和模糊性,也由于医家个体经验造成的认识差异和表述的术语差异,还有患者自觉感受的敏感度不同等,造成目前方证的界定存在一定程度的不规范与不确定。而中医症候的规范化工作,开展已经十多年,却难以最终完成,其原因是规范化诊断标准在临床上难以得到普遍承认,绝大多数医生的证候诊断仍有各自的经验性“规范”。如此循环的怪圈,使得中医方证的规范化工作仍然处于起步阶段,许多医家只是对方药的所谓功效大谈一通,但对关键的用药指征却一笔带过[18]。



2.汉方派概说

2.1汉方派的发展沿革

中医学在公元6世纪左右传入日本,至14世纪止,日本仍滞留在对中医学的模仿阶段。1498年田代三喜和弟子曲直濑道三等人创立了日本化的金元李朱学说,即“后世学说”。江户时代中期,在锁国体制制约下,复古思想抬头,出现了以吉益东洞为代表的推崇《伤寒论》的实证医学的“古方派”,倡导亲试实验,主张眼见为实,排斥阴阳五行理论。刘渡舟先生曾撰文指出:日本江户时期的古方派《类聚方》,是在唐本《伤寒论》的影响下形成的[19]。其后出现的以和田东郭为代表的“折衷派”,认为应以古方为主,以其长补后世方之短[20]。明治维新以后,西医学传入日本,逐渐成为医学的主体,中医学始被称为汉方。然而在这场西学风暴中,中医在日本几乎被扼杀殆尽。直至明治四十三年,身为西医的汤本求真长女以疫痢而殇,遂发愤学习《伤寒杂病论》,广泛吸收古方派的经验和著作,结合自己的临床体验,于昭和二年(1927年)著成《皇汉医学》,于是又使日本的汉方医学重振旗鼓,使“方证对应派”成为日本的主流派。

目前大家公认的认识是,汉方医学是综合多国医学发展而来的日本传统医学,在其发展过程中受到中医药和西洋医学的巨大影响,形成的现代以中医药为主,日本独特的体质医学、体质预防为基本方针,结合西医诊断与方法论的医学[21]。
经方派与汉方派“方证对应”认识的比较(下) (2008-08-01 22:16:09)
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日本药店里的汉方制剂,足以让中国医生汗颜!

2.2汉方派对“方证对应”的认识

日本汉方界尽管对《伤寒论》极为崇拜,认为该书是在长期人体实验基础上加以总结,以方证形式写成的,简明实用,再现率高,但他们认为书中的理论与解说部分乃后人所加,因此主张《伤寒论》方可用,论不可取,从而形成了独特的“方证对应”与“药证对应”的临床方式[22]。

日本古方派代表吉益东洞认为:“医之学也,方焉耳”;“《伤寒论》唯方与证耳”;“医之方也,随证而变,其于证同也,万病一方,其于证变也,一病万方”。其著作《类聚方》只述方证, 不及方意药理, 识证更重视实证[23]。因此在这样思想的影响下,汉方派更注重的是经方对应的症状,而不是病机,因此他们应用经方治疗的疾病谱相当广泛。如他们从温经汤条文的“手掌烦热,唇口干燥”一语,强调手掌和唇口方面变化的指征是温经汤证的重要识别点,因此他们用来治疗指掌角化症。除此之外,他们还用葛根汤治疗结膜炎、乳腺炎、湿疹,桂枝茯苓丸治疗更年期综合症,五苓散治疗宿醉、肾炎,柴胡桂枝干姜汤治疗心脏衰弱失眠,半夏厚朴汤治疗心性哮喘等,不一而足[24]。

在药证对应方面,亦不能不提吉益东洞的《药徵》一书。《药徵》以《伤寒论》、《金匮要略》为依据,对古方中常用的53味药物主治进行了考证。从著书宗旨来看,《药徵》只讲药效,不讲寒热温凉;从论证方法来看,《药徵》重在归纳[25]。在《皇汉医学》中,更在每一方下单独讨论单味药的应用指征,如连翘:“治疮疡、瘿瘤、结核有神效……大人、小儿呕吐不止,可用连翘加入任何药方之内……据诸说观之,则本药为解凝消炎性利尿药,有时得为镇吐药者,抑亦可谓具消炎利尿之作用也。”[26]这样就为经方的每一味药的增减提供了一定的规范,并且揭示了经方化裁的内在规律。

汉方派对腹诊非常重视,而轻视脉诊。如吉益东洞说“腹者,生之本,故诊病必须候腹也”。矢数道明说“外感证以脉诊为主,内伤病以腹诊为主”[27]。在汉方家的著作如《腹证奇览》中,还将各种腹证与经方联系,形成了别具一格的腹证“方证对应”学。

时至现代,日本对于汉方中药物的研究尽管也应用了现代科技的手段,进行过有效成分的提取和观察,但是他们同时也认识到,把人的疾患和类似状态人为地在动物身上制造出来是困难的。药物的效果,最终只能在临床上判定,而且必须经常全身地、综合地观察药物反应,慎重地作出结论。东大的朝比奈泰彦教授认为,还是应当站在汉方本来的综合观念的立场上来进行研究[28]。

2.3汉方派认识上的不足

汉方派在药物剂型方面多采用颗粒剂,也即散剂,用量亦不大。像八味丸、桂枝茯苓丸、五苓散、小柴胡汤等许多汉方药已广为日本国民所接受、喜爱[29]。这样的方法虽然方便服用,也有利于观察和统计方证的疗效,却也在一定程度上限制了医生加减的自由。

目前日本的主流医学还是西医学,汉方医学仍然还是一种辅助或补充而且日本医学界对中医学的理论整体重视不够,临床治疗以“辨病”为主,而不是“辨证”。由于完全抛弃了中医理论,只注重方证,汉方派最大的缺点就是失去了辨证用药的指导和约束,有时容易陷入凭病名用药的误区。这其中最典型的医疗事故,便是大名鼎鼎的“小柴胡汤”事件:20 世纪70年代,日本的津村顺天堂将小柴胡汤制成了颗粒剂,被誉为“非常安全,长期服用也没有问题”。但是,20世纪90年代后小柴胡汤有不良反应的新闻不断爆出,在日本累计有26 人服用后死亡,其结果使津村顺天堂于1997年破产,2000年津村昭社长被判刑3年。津村顺天堂由小柴胡汤而兴,又因小柴胡汤而亡,其主要原因就是只知道使用中药,忽略了中医必须辨证用药这一精髓[30]。

3.小结

如何取两者之长以补短,才能使得“方证对应”在临床上取得最大优化的效果?

反观日本对经方今后的前景展望,或许也可以对我国经方派的发展起到一定的启发意义。日本东洋医学会会长石桥晃氏指出:“因为日本已经进入高龄化的社会,高龄者因为患有多脏器的疾病,作为西医学的治疗必须使用多种药物,从治疗方面、医疗费方面必然会产生很多问题。而作为汉方医学在治疗上是采用综合治疗方法而且能取得较好的疗效,所以高龄者疾患的治疗不可缺少汉方医药” [31]。1993年神奈川县统计指出:如果日本虚弱老人的数量降低一个百分点,每年就能节约3000亿日元的医疗费,而达到这一目的的唯一途径就是汉方医学。1996年厚生省长寿科学研究班对东洋医学的未来的预测是,在2013年前阐明各种汉方药对增龄所致的脑、内分泌、免疫系统等功能减退的作用机制。[32]

因此首先是要竖立古方能够治疗今病的信念,病虽然是不断变化的,但是人体对疾病的反应方式几乎不变。由于中医治病针对的主要是“人”,而不是“病”,所以古方完全可以治今病。我们也只有在古方今用的实践中,才能发展古方。要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值[33]。中国也已经步入了老龄化社会,日本的经验和目标我们完全可以参考。

其次中医的指导理论不能废除。诚如前文黄煌所说,“中医学庸俗化的趋向比较突出”,其所说庸俗化,主要针对中医界过于热衷对五运六气、易理河图等玄学的现象而言,年轻中医不应当在这方面浪费精力,而应更多地思考实实在在的中医疗效问题,最朴实的中医疗效莫过于经方的研究。我们不能忽视仲景书中的指导理论,而存方废医。毕竟我们谁都不希望最终出现藤平健所说“只要能完全搞清楚古方的意义,就能获得很好的疗效。不要太拘泥于这中医学、那中医学,不应过分左顾右盼。现在的中医学或许最终地倒下日本传统医学地一边”这样可怕而悲哀的情形的。

第三如前所述,对证的准确而完备的描述,要建立在病理和药理彻底研究清楚的基础上,也只有这样,方证才可能实现真正意义上的规范化,方证对具体症状的界定与状态的界定才可能接近对等[34]。而病理和药理要彻底研究清楚,有赖于方证和药证的清晰化,以及现代科技和医学的发展和帮助。可以说在这方面,中西医的结合是可以探讨的,而不太会沦落到“全盘西化”、“辨病用药”的地步。



参考文献:(略,共34项)


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