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[伤寒发微] 郝万山讲伤寒04

郝万山讲伤寒04

郝萬山講《傷寒論》 第04講   
第04 講 關於六經辨證的若干問題
我們現在要講的內容,主要是關於六經辨證的一些問題。我們首先要談一談,六經是指的什麼?我們一直說,貫穿《傷寒論》始終的,是六經辨證。但是在《傷寒論》的文字表述上,從頭到尾,沒有出現過六經這個詞。所以,六經辨證是後世醫家,對《傷寒論》中三陰三陽辨證的一個簡稱。那麼三陰三陽這是大家非常熟悉的,就是指的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。
下面我們接著要談的一個問題,三陰三陽本來的意思是什麼?應當說,三陰三陽這個概念是來自陰陽學說。陰陽學說是中醫理論中的一個很重要的學說。這裡我可能適當地要多說幾句。其實在這個世界上,人類是最高等的動物,人類具有很發達的大腦,在地球上最具有聰明才智,所以人類就要利用自己的聰明才智,對許多未知數進行探索。比如說,生命是怎麼來的,人的起源是什麼。19 世紀末,恩格斯在他的自然辨證法裡,他總結了現代自然科學的成果以後,他得出了一個結論:生命是整個自然的結果。可是在2500 年前,就已經陸續出現的《黃帝內經》等一些內容,已經明確地談到了生命的起源。比方說《黃帝內經》說,“人生於地,懸命於天;天地合氣,命之曰人。人能應四時者,天地為之父母。”(寶命全形論篇第二十五)。什麼意思呢?人,就是天地之間所化生的一種生靈。天地是人類的父母,人類就是大自然的子女。黃帝內經接著說,“生之本,本於陰陽。”為什麼地球上可以有生命,這就源本於陰陽二氣。
我想,我們過去想過沒想過,為什麼生之人類。實際上,這是古人觀察所得來的。那麼中國的古人,他對生命是一個好奇的探索,他仰觀天文,俯察地理,中知人事,這是中醫學研究問題的一個最基本的思路。我們剛才說,那麼人類是大自然的子女,天地是人類的父母。

我們日常生活都有這樣的一種認識,龍生龍,鳳生鳳,老鼠的兒子會打洞,這是遺傳信息所造成的。我們人類既然作為大自然的子女的話,我們人類有哪些資訊是大自然給我們的遺傳呢?現在自然科學家認為,構成宇宙的是三個要素,一個是物質、一個是能量、一個是資訊。我們從這三個要素來談人和自然的關係,我們人體是由各種元素構成的,其實構成人體的各種元素的含量比例和地球地殼的各種元素的含量比例是一致的,這就證明我們是地球人。我們血液中有各種電解質,血液中各種電解質的含量比例和大海海水中各種電解質的含量比例是接近的,這就是說明我們就是地球人。

有一次我在歐洲講課,我講到這裡的時候,歐洲講課的時候,不像我們中國同學,老老實實坐在這裡聽,他們隨時提問,馬上就站起來一個人。當然他講的是西方語言了,經過翻譯告訴我,他說他明白了,上帝就是拿地球上的泥捏的人,拿海水和的泥,所以人類當然他的各種元素的含量比例和地殼的各種元素的比例是一樣的,因為他拿海水和的泥,所以人類血液中各種電解質的含量比例和大海海水中的含量比例是一樣的。我的這個論據倒成了他上帝造人的一個論據了。

當然我沒有再和他糾纏,我就接著往下講。這是我們從物質構成的角度來說,我們完全是地球人。從能量來源的角度,我們吃的飲食物,呼吸的空氣,我們的能量代謝等,都在和大自然隨時地交換能量。從資訊活動的角度來說,我們人體的血壓、呼吸、脈搏、內分泌活動、心律等等,有一個時間節律。比方說24 小時一個節律,7天一個節律,一個月一個節律,像女性的卵巢活動就是一個月一個節律。我們脈像的春弦、夏洪、秋毛、冬石,四季節律,四季節律的疊加是年節律,這是我們人體的資訊活動,完全是和大自然密切相關的。

地球自轉一周,使我們人體的各種生理活動才有了晝夜節律,月球繞地球一周,使我們人體的生理活動才有了月節律,地球繞太陽一周,使我們人體的生理活動才有了年節律和四季節律。所以從物質構成、從能量來源、從資訊活動這三個要素來講,我們就是大自然的子女。

所以當我們選拔一個運動員,看看這個孩子適合不適合培養運動員,或者適合不適合培養舞蹈演員的時候,運動教練和舞蹈教練都要去進行家訪,看看他家長的身體素質。如果你看到一個小女孩,身材苗條,彈跳力很好,又機靈,一看到她的媽媽,身高一米五,腰圍一米二的話,你想想這個孩子還有培養前途嗎?他絕對不會再培養她做體操運動員。

所以我們中醫學也是這樣的,在研究人體的生理和病理的時候,也要看一看化育人類的父母,那就是天,那就是地。所以《黃帝內經》才說,仰觀天文,俯察地理,中知人事,這是中醫研究問題的最基本的思路,我們也要學會這一點。

那麼仰觀天文,誰都知道天空有太陽;俯察地理,誰都知道地面有晝夜。白天是明亮的、是溫暖的,這就是陽;夜間是寒冷的、是黑暗的,這就是陰。那麼陰陽二氣的的更替,是平衡的、穩定的,這種陰陽二氣的變化是不亢不烈的。白天它的溫度,也頂多是30 度,不超過40度吧?超過40度,我們每個人都熱得受不了了吧。夜間儘管寒冷,它也不會到零下100 多度吧?所以正是這種陰陽二氣的變化,平衡穩定,不亢不烈,地球經過38 億年的氤氳、演化,才化來了萬紫千紅的生命世界。

大家想想,如果地球上沒有陰陽二氣的變化,換句話來說,沒有太陽光和熱的輻射,或者說沒有地球的自轉,或者說地球離太陽的距離再近上1%,地球上所以的東西都會燒焦,或者再遠上1%,地球上所有的東西都會全部凍成冰,都不可能化育生命,所以“生之本,本於陰陽”,是千真萬卻的大自然的現像。因此,陰陽二氣的這種運動變化,給所有的生命,都打上陰陽的烙印。所以我們從這個角度再探索生命,那麼陰陽不是一個簡單的一個哲學的學說,而是大自然界化育生命的一個規律。

等再過上20 億年,太陽發生了嚴重的變化之後,地球上的生命,那個時候,陰陽二氣就沒有這樣平衡穩定了,陰陽二氣發生劇烈的變化,或者說沒有陰陽二氣的區別了,地球就會消亡,地球的生命就將截止。

所以生之本,本於陰陽。這是千真萬卻的。當我們理解了這一點的時候,我們再回憶一下《黃帝內經》所說的,陰陽者,天地之道也,就是大自然的規律,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也。接著說,生之本,本於陰陽,這就是生命的本源。

所以陰陽學說是既然生命的本源,但是古人覺得,把一切事物分為陰和陽兩個方面還不夠,不能說明陰陽氣量的變化,只能說明陰陽氣質的變化,所以又把陰陽又各分為三,這就是三陰三陽。所以三陰三陽,它的本意是什麼呢?就指的是陰陽氣量的多少。

太陽,太者,大也,所以太陽陽氣的量是三陽。我們這個攝像機是數碼攝像機,現在我們搞數位資訊數位技術,實際上,古人早就動用了數字來描述一個事物的量的變化。
所以:太陽:太就是大的意思,它的陽氣的量是三份,在《黃帝內經》裡把它叫做三陽。
陽明:明是什麼意思?明,著也,顯著的意思,陽明,陽氣的量是多少呢,是兩份,它不如太陽陽氣的量大,但是它的陽氣也是充足的。
少陽:少,小也,少年就是小孩嗎,所以少陽陽氣的量最少,它是一陽。
太陰:太者,大也,是指陰氣強大,它的陰氣的量是三陰,陰氣的量有三份,它是三陰。
少陰:陰氣的量是二陰。
厥陰:它的陰氣的量是一陰。

那麼有的同學可能會說,這裡的少陽是一陽,這裡的少陰怎麼會是二陰,而不是一陰呢?這是一個外國同學提的問題,實際上這裡,多和少是相對的。

那麼“少”和“厥”相比,厥就更少了。厥者,盡也,極也,是陰氣少到了極點,陰氣少到了盡頭。那麼這麼少的陰氣,當然比少一點的陰氣,量還要少。

所以少陰和太陰相比,那麼少陰的陰氣量不如太陰大;那麼少陰與厥陰相比,厥陰是陰氣少到了極點,陰氣少到了盡頭,陰氣濃縮到精華的地步,所以厥陰就是一陰。

這是從三陰三陽的本意講陰陽氣量的多少。

三陰三陽在《黃帝內經》中它是幹什麼的呢?《黃帝內經》有這麼一個基本觀點,就是“人生於地,懸命於天;天地合氣,命之曰人。”所以大自然有什麼,人就有什麼。所以天有四季,人有四肢;天有日月,人有二目;甚至天有365 天,人有365 節。那麼這樣來比喻,地有江河,人有經絡。這樣比喻呢,儘管有些地方,顯然從我們今天的現代科技的角度來說,有些可笑,人也不是365 根,365 節骨頭,有些太機械,但是這種精神,這種思想,這種人和自然想適應的思想,是值得我們學習的。

自然界既然有陰陽二氣的變化,也有陰陽氣多少這種量的變化,所以它就拿陰陽氣三陰三陽來命名人體的臟腑經絡,所以三陰三陽在《黃帝內經》裡它是什麼意思呢,來命名人體的臟腑經絡。

為什麼胃經和胃府,把它叫做陽明,膀胱叫把它太陽,這應當是《黃帝內經》解決的問題。那是根據臟腑的生理功能,根據臟腑和經絡陰陽氣的多少,也根據人體體表接受陽光照射的多少,來命名和化分的,用三陰三陽來命名臟腑和命名經絡的,那麼這個問題應當在《黃帝內經》裡解決,我們這裡不多說。

我們下面重點講的是三陰三陽在《傷寒論》中的含義。
應當說三陰三陽,在《傷寒論》中,它的含義,不是生理的,而是病理的。
如果說在《黃帝內經》裡,我們把它叫做足陽明胃經,足陽明胃府,那是一個生理概念的話。在《傷寒論》中,我們說陽明就是陽明病,說太陽就是太陽病,它是個病理的概念。既然它是病理的概念,它就涉及到病變部位,它就涉及到病變性質,它就涉及到病變發展的趨勢。

那麼從太陽病來說,它的病變的部位,是不是就像《黃帝內經》那樣,涉及到了足太陽膀胱經、足太陽膀胱腑、手太陽小腸經、手太陽小腸腑呢?不是這樣的。因為張仲景是收集了大量的病例,他把這些病例都寫在竹板上、寫在木板上,那個時候並沒有辨證的思路,他說我怎麼能夠用一種什麼樣的方法能夠把這些病症分清楚呢?他在分。這一大堆病,它發生在足太陽膀胱經,足太陽膀胱腑,發生在體表,是體表的陽氣被寒邪所傷,好,就把它叫做太陽病吧。所以太陽病病位涉及到足太陽經,足太陽府,涉及到膀胱,涉及到體表,體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷。為什麼體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷,它歸屬於太陽呢?因為體表的陽氣的量最大,他認為體表的陽氣根源於下焦膀胱,根源於下焦腎,所以就把體表被風寒邪氣所傷這種證候歸屬於太陽病。那麼它的病性是什麼?是陽症;病勢是什麼?是陽症的初起。你不是說太陽的陽氣量最大嗎,可是從正氣的角度來說,它的陽氣的量是最大的;從邪氣的角度來說,它卻是陰寒邪氣,它是寒邪,是風寒邪氣,那麼邪氣的性質呢是屬於陰性的。而一個病症的陰陽屬性,決定一個病症的陰陽屬性,既考慮它正氣的因素,也要考慮到邪氣的因素。正氣是陽氣,邪氣是陰寒邪氣,那麼陰陽相疊加,你說充其量不是陽症的初起階段嗎?所以從病症的角度來說,它並不是陽症最厲害的,它是陽症的初起。

陽明病涉及到手足陽明經府。那就是說手陽明大腸,足陽明胃,還有大腸經,胃經。由於足經循行長,影響範圍廣,所以被外來的風寒邪氣或者什麼邪氣所傷呢,它的症狀表現明顯表現突出;手經循行52路線短,影響面積小,被外邪所傷,它的症狀不突出。所以從《傷寒論》的症狀來看,主要是足經的症狀。它的病性屬於陽症,它的病勢呢,屬於陽症的極期。陽明的陽氣比較大,陽氣雖然不是最大的,它只是二陽,但是邪入陽明就化熱了,所以陽邪就成了熱邪,兩陽相加,正邪鬥爭激烈,所以表現了大熱大實的證候。所以從病理的角度來說,陽明病是陽症的極期階段,生理上它的陽氣的量並不是最大的,但是從病理的角度來說,陽明病是盛陽趕熱邪,正邪鬥爭激烈,表現了一派大熱大濕的證候,所以說是陽症的極期。

那麼少陽涉及到了膽經,膽府和三焦,手少陽三焦和足少陽膽,它是陽症的後期。為什麼它是陽症的後期?進入少陽的邪氣,可以是寒邪,也可以是熱邪。如果邪氣在少陽經的話,那是寒邪,因為它有往來寒熱這個症狀,為什麼可以有惡寒呢?那一定有寒邪傷人陽氣的證候,他才惡寒的。所以寒邪在經的時候,邪在經的時候,是寒邪,邪入府的時候它化熱。而正氣呢,少陽是個小陽,是個弱陽,後世醫家把它叫做是稚陽、嫩陽、幼陽,如日初出,就好像初升的太陽一樣,它的陽氣不亢不烈,所以它抗邪的能力並不強,所以它是陽症的後期。

一旦少陽陽氣抗邪不利的話,邪氣就有可能內傳三陰而出現太陰病。太陰病涉及到脾經,涉及到脾臟,沒有涉及到手太陰肺,為什麼?太陽主表,肺主皮毛,當太陽體表的陽氣被風寒邪氣所傷的時候,常常會影響肺氣的宣發失調而出現咳嗽、喘,所以手太陰肺的病變在太陽病的階段就常常表現出來了。因此,《傷寒論》中的太陰病,只講到太陰脾的病,而手太陰肺的咳喘的證候,在太陽篇中就包括了,像太陽病篇涉及到麻黃湯所治療的無汗而喘,麻杏石甘湯所治療的邪熱壅肺的汗出而喘,小青龍湯所治療的寒邪閉表、內有水飲、水寒攝肺的喘,桂枝加厚朴杏子湯所治療的風邪在表、風邪壅肺、中風兼喘,都在太陽病篇都談到了,所以太陰病只是脾經和脾臟的病。那麼可見張仲景的這種六經辨證,他是按照臨床的實際情況來的,而不是機械地按照《黃帝內經》的三陰三陽來的。它是陰症,僅僅涉及的脾陽虛,屬於是陰症的初期。

少陰病涉及到心腎,涉及到腎經。心主火,心是五臟六腑之大主,腎主水,腎又是人體元陰元陽之根本。當寒邪進入少陰,導致心腎陰陽兩衰,而又以腎陽虛衰為主的證候的時候。那麼這就是陰症的進一步加重,它屬於陰症,可以說是陰症的危重期,特別是心腎真陽虛衰為主的這種少陰病,不去積極的救治,常常會出現不良的後果,它是陰症的危重期。

當然少陰病另外有一種情況,那就是說,不是以心腎真陽衰危為主,而是以外來的寒邪為主。一個很棒的小伙子,去喜馬拉雅山爬山,結果雪崩了,把他填在了雪裡頭,那你身體再好,心腎陽氣再棒,那個陰寒太盛,你這個生命也恐怕會受到威脅。所以我們說,對於心腎真正真陽虛衰為主的,這種少陰病,它的愈後是很差的,你必須積極救治;而對於寒勝傷陽的證候,我們另外說,只要他心腎真陽沒有完全衰竭,我們經過積極救治,把陰寒驅出體外,還有很好的愈後。甚至少陰病還有自愈的。什麼情況下會自愈?心腎真陽不衰,而且寒勝傷陽為主的這種證候,甚至陽氣恢復之後,它會自愈。

至於厥陰病,它主要涉及到肝和心包。我們具體講厥陰病的時候,就可以知道,厥陰病的情況非常複雜。如果這個病是由少陰傳來的,那就是陰症的末期,有死無生呀。你說少陰心腎真陽虛衰,又導致了厥陰相火,肝和心包的相火衰竭,那確實是陰症的末期,最後陽亡而死,所以厥陰病可以有死症。

但是“厥”者盡也,“厥”者極也,如果這個病不是由心腎真陽衰微而傳入厥陰的,而是外來的陰寒邪氣鬱扼了厥陰的相火,這可能就要發生變化。當陰寒邪氣特別盛,盛到了極點的時候,而相火被鬱到了極點的時候,相火爆發,陽氣來複,所以厥陰病就可以有陽氣恢復的這種機轉。如果陽氣恢復之後,陽複陰退,病就可以自愈;如果陽氣恢復太過呢,又可以轉成熱症,轉成陽症,所以厥陰病篇又存在著陰盡陽生的這種變化,所以它既是陰症的末期,又是陰盡陽生的階段,這就是厥陰病的特徵。

這樣的話,我們講到了三陰三陽在《傷寒論》中的含義,它是一種病理的。三陰三陽的這種命名,它包含有病位的意義、包含有病性的意義、也包含病勢的意義,它實際上是一種病症的概括。

六經病,它們之間是有相互有聯繫的,這種聯繫就叫傳經。具體來說,一經的邪氣傳到另一經,相應的臨床症狀就發生了新的變化,這就叫傳經。

那麼從《傷寒論》原文所描述的傳經規律來看,太陽病作為一個表症,太陽的邪氣可以傳其他任何一經,太陽可以傳陽明,太陽可以傳少陽,太陽可以傳太陰,可以傳少陰,也可以傳厥陰。因為體表的陽氣屬太陽所管,體表的陽氣被外來的風寒邪氣所傷以後,就等於人體的防禦外邪的第一道防線出現了缺口,所以邪氣就可以傳其他五經。從《傷寒論》原文來看,少陽可以傳陽明,而邪入陽明一般就不再傳其他經了。就這個問題,《傷寒論》專門有一條說“陽明居中,主土也,萬物所歸,無所復傳”。什麼意思呢?陽明是屬土的,就像地球一樣,樹高千杖,葉落歸根。那麼地球上的各種動植物是地球所化生的,最後死亡以後,都回歸大地。所以邪氣入陽明以後,就像萬物識途,大地所化生,最後都回歸大地一樣,你想再傳其他經,是不可能的。陽明的裡熱,尤其是陽明的裡實症,你不通過瀉下,就在陽明本經解決的話,你說陽明的燥熱濕邪,能傳太陰嗎?不可能。能傳少陰嗎?也不可能。能又回到太陽嗎?都不可能。所以說陽明病一般來說,它的邪氣不傳其他經。少陽之邪可以傳太陰,太陰之邪可以傳少陰,少陰之邪可以傳厥陰,我現在畫的這個白色的箭頭,顯然是邪氣由表入裡,由淺入深,病情由輕到重的過程。

我們講,一臟一腑,它們經常是臟腑相連,經脈相互絡屬。比如說,太陽和少陰,臟腑相連,膀胱和腎臟腑相連,經脈相互絡屬,它們相表裡,所以太陽之邪有飛渡少陰的時候,這種情況很多。那麼少陰陽氣回復以後,有沒有臟邪還腑、引病出陽的這種變化呢?有。少陰可以外出太陽。什麼情況下少陰病可以外出太陽呢?就是當寒邪勝的少陰病,而不是真陽衰的少陰病。寒邪勝的少陰病,少陰陽氣逐漸逐漸恢復以後,然後呢驅邪達表,使少陰臟邪還腑、引病出陽,可以外出太陽。

少陽和厥陰相表裡,少陽之邪不解,可以內傳厥陰。厥陰陽氣恢復以後,邪氣可以外出少陽。這在《傷寒論》裡有原文做支持。在厥陰病篇,有“偶爾發熱者,小柴胡湯主之”這條原文,這就提示了厥陰陽氣恢復以後,驅邪達外,厥陰之邪外出少陽。

那麼還有一段,是陽明和太陰相表裡,在《傷寒論》原文裡,“傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,是為系在太陰;太陰者,身當發黃,若小便自利者,不能發黃;至七八日,大便鞕者,為陽明病也。”這就是一個太陰濕濁不化,那麼在太陰鬱久了之後,從陽明燥化,外出陽明的一個例子,太陰可以外出陽明。陽明有沒有內傳太陰的?在《傷寒論》沒有這個條文。可是我們在臨床上,醫生見到陽明病以後,用瀉下的藥物太過頭了,結果導致脾陽損傷,而轉成下利不止的太陰病,這在臨床上有,《傷寒論》由於沒有原文做支持,所以我在這裡畫一個虛線。

這就是我們以《傷寒論》原文為依據,談到的六經之間傳經的基本模式。

後世醫家,關於六經之間的傳經,提出了許多術語,比方說循經傳、越經傳、表裡傳、夫妻傳等等。那麼所謂循經傳,並不是按照我們經絡學說所說的,那麼首先手太陰肺經,然後傳到了手陽明大腸經,然後足陽明胃經,然後足太陰脾經,不是按照這個經氣流注次序。那麼所謂循經傳呢,是指的《傷寒論》在寫六經病的時候,先寫的太陽病,後寫的陽明病,以後寫少陽病,然後寫太陰病、寫少陰、寫厥陰病。如果太陽病傳陽明的,那就叫做循經傳。如果是少陽傳太陰的,這就叫做循經傳;少陽傳陽明的,它不叫循經傳,因為《傷寒論》的次序不是這個樣子。隔過一經或隔過兩經傳的,都叫越經傳。你比方說,太陽直接傳到厥陰的,就叫越經傳,太陽傳少陰,傳太陰,傳少陽,都叫越經傳。而所謂表裡傳,我們這種雙向的,太陽、少陰,少陰、太陽,這叫表裡傳。太陽和陽明之間的邪氣的相互傳就叫做表裡傳。那麼夫妻傳,是極個別的人把表裡傳叫做夫妻傳,所以當我們讀到注家的這類書的時候,不要以為一個家庭之間的邪氣的相互感染,而實際上是指表裡兩經之間的邪氣的相互傳,叫做夫妻傳。這些名字,今天我們在臨床上都沒有什麼實際意義,但是我們要學傷寒,在學注家的著作的時候,我們都應當知道這些術語就可以了。

這是我們講的六經的傳經,下面我們談談六經的變證。

六經的變證,只是給一個這樣的概念,六經病,失治或誤治以後,什麼叫失治呢?就是沒有及時的治療。還有誤治,什麼叫誤治呢?就是用的治療方法不對,該用汗法的,你錯誤地用了下法。指六經病失治或誤治以後,使臨床症狀發性了變化,而新變化以後的病症,不能夠用六經來命名的,後世醫家把它叫做變證。那麼也就是說,一個病失治或誤治以後,如果它發生的新的證候,能夠屬於陽明病的,那你就叫它陽明病,如果屬於少陽病的,那你就叫它少陽病,不能把它叫做變證。只有這個新的證候不屬於六經病,不能用六經的名字來命名的,後世醫家統統把它叫做變證。在《傷寒論》裡頭,也把它叫作壞病。也就是說典型的六經病,你不適當的治療或沒有及時的治療,這個疾病發生了變化,或者說你給它治壞了,再次治療這個壞病的時候,就比較費勁,所以仲景就把它叫做壞病。

這個變證也罷,壞病也罷,或寒或熱,或虛或實,或者在臟,或者在腑,或者在胸腹腔,可以說變化多端,錯綜複雜。張仲景在治療變證和壞病的時候,給了個基本原則,這基本原則就是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”“觀其脈證”是看看現有的脈像表現,證候特徵。“知犯何逆”,這個“逆”字在這裡做什麼解釋呢?逆者,錯也,誤也。你看《廣雅》解釋這個逆的時候,不是把它解釋為不順,而是逆者,錯也,誤也。

“知犯何逆”就是了解他過去用過什麼樣的、錯誤的治療方法,“隨證治之”,然後你根據他的具體情況,來採取具體的、有針對性的治療措施。

我們說《傷寒論》是一部辨證論治的著作。但是辨證論治這四個字,從《傷寒論》自始自終沒有出現過,在文字上最能集中體現這個辨證論治這個精神的,就是“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”這12 個字,見於第16 條原文。它既是治療變證和壞病基本原則,那麼也是中醫辨證論治精神在《傷寒論》中的、文字描述上的集中體現。

所以每次我講到這裡的時候,都要求我們的同學把“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”這12 個字背下來。

第7 個問題,我們談談六經病發病的特殊形式。
那麼這裡發病的特殊形式,我們實際上是幾個名字的解釋,一個是合病,一個是並病,一個是直中。那麼所謂合病和並病,這兩個詞,在《傷寒論》中只用於陽經,三陽經,在三陰經裡面沒有用過這個詞。

所以我們給合病下的這個定義,是什麼呢?是兩個以上陽經同時發病就叫合病。為什麼兩個以上陽經能夠同時會發病呢?這一般是邪氣太盛,一旦傷人,就使多個經感受了邪氣而發病,這是合病的概念。什麼叫並病呢,並病是一經證候未罷,又出現了另一經的證候,發病有先後次第之分的,我們把就它叫做並病。可是並病這個詞,在《傷寒論》中,也是僅限於三陽經在用,三陰經沒有。

可是後世醫家,有的把合病和並病這兩個字,用的就給廣泛化了,他把陰陽經,一個陰經,一個陽經同時發病的,也有人把它叫做合病,他把三陰經中,兩個陰經同時發病的,或者一個陰經的證候未罷又出現了另一個陰經證候的,也叫做並病,那麼這應當說,不符合《傷寒論》中原來用這兩個詞的慣例,我們應該注意這一點就是了。

什麼叫直中呢?直中是外邪不經過三陽,直接侵犯三陰而發病。

比方說夏天,天氣比較熱,有的人特別貪涼,把房間的空調開得溫度低低的,再睡上竹子的涼席,往那裡一躺,冰涼冰涼的,再痛飲冰鎮的冷飲。好,這一宿覺,晚上也不蓋東西,第二天早上起來,捂著肚子就拉水樣瀉,找我來看病來了。大夫我拉肚子,我問他你吃了什麼,我沒吃什麼,就是喝了兩瓶冰鎮的礦泉水,然後晚上開著空調,溫度17 度,然後睡著麻將的涼席,這一宿起來就拉成這個樣子,這就叫太陰直中。

所以《黃帝內經》說,春夏養陽、秋冬養陰,這什麼意思?春天夏天自然界陽氣盛,人們都容易貪涼、容易陰冷,這個時候你要特別注意不要多貪涼,不要多陰冷,要保護自己的陽氣。秋冬養陰是什麼意思?秋冬氣候比較寒冷,人們多易吃一些辛辣的、溫燥的食物,你吃了辛辣的溫燥的食物之後呢,容易耗自己的陰液,所以秋冬呢一定要保護自己的陰液,它是指的這意思。

那麼少陰直中就更加嚴重了。西方國家特別怕流感,一發流感的時候,有許多老年人起病就表現了四肢發涼,血壓下降,精神萎靡不振,類似於我們少陰病所說的“脈微細,但欲寐,四肢厥冷”的這種證候。所以遇到這種情況的時候,它的死亡率是很高的,特別是西方每年流感都有許多年老體弱的死亡,那麼他們都是死於少陰直中,從中醫學的角度來看,是死於少陰直中。

所以中醫有句話說“老怕傷寒少怕癆”。老年人腎陽虛衰,就怕外來的寒邪直中少陰,老怕傷寒。少怕癆,說少年人怕結核病、怕癆病。

當然現在由於抗結核藥的廣泛應用,少年人營養的逐漸提高,結核病的這個問題基本上可以解決。但是老怕傷寒的這個問題還沒有解決。

那麼還有傷寒專司下虛人,下陽虛損、腎陽不足的,這種人一得外感,一得傷寒,就能表現了少陰直中的這種特徵,所以少陰直中,病情比較危重。

關於六經辨證,我們談最後一個問題,六經辨證和其他辨證的其他關係。中醫學發展到今天,它的辨證方法很多,八綱辨證、臟腑經絡辨證、氣血津液辨證、病因辨證、衛氣營血辨證、三焦辨證等等,那麼六經辨證和這些辨證方法是什麼關係呢?應當說八綱辨證是辨證的一個大的綱領,它是從六經辨證中歸納提取出來的一種辨證的方法和思路。那麼從六經辨證來說,太陽病多表證,陽明病和三陰病多裡症,所以這就有了表裡的分症問題。從六經辨證來說,三陽病多陽症,三陰病多陰症,這就有了陰陽的分類。從六經辨證的角度,三陽病多實症,比方說太陽膀胱,蓄血蓄水是實症,陽明腑實是實症;那麼三陰病,太陰病、少陰病多虛寒症,這就有了實和虛的問題,也有了寒與熱的問題,所以八綱辨證是後世醫家從六經辨證中提取出來的一種分證的大的綱領。

八綱辨證它的缺點是不能用於指導臨床用方。你說我辨它是個表症,辨它是個裡症,你用什麼方?你是表寒呢,還是表熱,你是中風呢,還是傷寒?所以八綱辨證不能直接指導用方。劉渡舟老師有一個非常有意思的比喻,說就像一個郵遞員在送信,八綱辨證只是告訴你去哪個街道,哪個門牌號碼呢,它沒有告訴你。你要想把這封信直接送給收信人,你還必須要知道門牌號碼,而六經辨證就指明了門牌號碼,指明了這是一個太陽傷寒表實症,你就可以用麻黃湯來治療。這是一個陽明腑實症的,以熱勝為主,而腑60氣不暢的證候,那麼你就會用調味承氣湯來治療。所以八綱辨證只是一個分綱,在臨床上不能夠具體的指導用方。

臟腑經絡辨證是後世醫家歸納總結出來的一種方法,他把每一個臟腑和每一個經絡可能出現的寒熱虛實,都給你列出來。所以後世醫家所歸納的經絡辨證中,有一些內容就來自《傷寒論》的經證,比如說太陽經受邪之後,表現了頭項強痛,或者項背強幾幾。這是在後世經絡辨證中,就是太陽經的證候。《傷寒論》中提到的陽明經受邪,可以表現為額頭疼痛,緣緣面赤,目痛鼻乾,夜臥不寧,這在後世的經絡辨證中,就可能變為陽明經脈的證候。《傷寒論》所提到的少陽病,有目赤耳聾,胸脅煩悶,偏頭痛,這在後世的經絡辨證中,就可能作為少陽經的證候的表現之一。那麼《傷寒論》中出現的厥陰經受邪,表現了乾嘔吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之,那是肝家虛寒,濁陰不化,濁陰循經上撓清竅,出現了巔頂痛,那麼這在後世的經絡辨證中,這個巔頂疼痛就可能作為厥陰經的經脈辨證的一個項目。

後世的臟腑辨證,把臟腑可能出現的寒熱虛實,種種證候都羅列來,當然,《傷寒論》中涉及到臟腑辨證的,也可以歸屬於臟腑辨證中的一項內容。比方說膀胱的病症,膀胱氣化不利的,表現了小便不利、小便少,少腹苦裡急,可以引水消渴等等,那麼在後世醫家,他就把膀胱氣化不利的氣分症,就可能包括了太陽膀胱的蓄水證。又比方說,表寒化熱,循經入裡,和血結於膀胱,表現了少腹硬滿,或者少腹急結,其人如狂,或者其人發狂,這在《傷寒論》中,叫做太陽蓄血證,這在臟腑經絡辨證的膀胱腑證中,也有可能把這種膀胱蓄血證列屬於臟腑辨證中膀胱病症的一個證候。所以臟腑辨證和六經辨證之間是這樣一個關係,六經辨證的經絡辨證為後世的經絡辨證提供了資料;六經辨證中的臟腑辨證為後世的臟腑辨證提供了基本的資料,但是兩者不能夠完全代替。

我特別想提醒大家的是,《傷寒論》中的六經辨證,是張仲景根據臨床客觀實際,一條一條把病例擺在這裡之後分類的。他所寫的內容,都見於臨床。而後世醫家,他的臟腑經絡辨證,他不一定來自臨床實際,是坐在屋子裡,分析了大量資料以後,在他的腦子裡想像的某一個臟腑,應當有寒,應當有熱,應當有虛,應當有實,他們的寒熱虛實都用什麼方子,這麼羅列出來的。今天在臨床上,常用到臟腑經絡辨證,裡頭的一部分內容,實際上和六經辨證有關的。

隨著時代的發展,隨著疾病譜的變化,我們現在得溫熱病就比較多了。所以到明清以後,人們發現固守《傷寒論》中一些方子,對臨床上的一些外感病,在治療上效果不好,於是逐漸就產生了衛氣營血辨證和三焦辨證。就今天來說,衛氣營血辨證主要是辨溫熱病的,而三焦辨證主要是辨濕熱病的。六經辨證主要是辨風寒邪氣傷人陽氣病變的。把這三種辨證方法綜合起來,就涵蓋了所有外感病的辨證方法。
好,關於六經辨證的若干問題,我們就介紹這麼多。實際上許多內容會在具體講原文的時候詳細地作講解,今天的課就到這兒。
大家的东西,应该好好学学