打印

[医经要旨] 经方方证浅解

经方方证浅解

经方方证浅解(一)

                             一、桂枝汤浅解
     桂枝汤之病理。其病理,内则血运不畅兼胃肠虚寒,外则皮肤毛孔因受寒血运不畅,毛孔括约肌痉挛而处于半开合状态,故俗称此为胃肠型感冒。人之胃肠与皮肤之间之连接枢纽为三焦(即唐容川所言之人身上下贯连之油膜也),当人饮食入胃肠之后,其营养津液、水液即被吸入三焦,输注到全身各处,其近于皮肤处之三焦部份为腠理,通过腠理将水道中之代谢产物送至皮肤毛孔排出体外而成为汗液,当人体血运不畅、胃肠虚寒时,其送至皮肤及各处之津液营养及温度均低,皮肤及各处营养不足,故其人常感畏风、畏寒(其剧者甚或夏日而以头巾包头也),此即俗谓之表虚,是以胃肠寒者多表虚,故其人热食热饮后因血运水运加速而见大汗淋漓也,此时不可误认为胃热汗出而减生姜之量也;人体血运不畅、胃肠虚寒则三焦之津液因之而冷,冷则运行不畅而生水浊,机能奋起抵抗将其排出体外而为清涕出也,其从气管、食道溢出者则为稀痰(即水气),循经上冲于肺则咳嗽也,故其人常鼻流清涕兼见咳嗽也,《金匮要略》腹满寒疝篇条文云:“中寒家,喜欠,其人清涕出,发热色和者,善囔。”即言中寒家(脏器功能低下,整体呈虚寒者,谓之中寒家)因血运不畅而易感风寒而见中风之证也;人体血运不畅则易致胃肠虚寒而见下利也,是以腹满寒疝篇又云:“中寒家,其人下利,以里虚也,欲囔不能,此人肚中寒也。”人体胃肠血运不畅,故其人又可见胃痛、腹痛之症;人受风寒所袭,人身之司温功能奋起抵抗欲解表之寒,血运增速则发热;水运增速则汗出(发热汗出之桂枝汤证有二:一、其人血运不济、胃肠虚寒、三焦水冷且毛孔受风寒所袭而处于半开合状态,故可见发热而时有凉汗出也,其发热汗出不剧,其轻者仅见皮肤湿润而已,此发热汗出现象之一;二、肌表血运不畅,午后至早夜,胃功能增强或平卧时血运加速,故人体奋起抵抗,使血运加速欲解其表也,故可见发热汗大出也,其甚者可自觉身烘热而汗大出湿透衣衫也,此《伤寒论》中所谓“病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者”也,此发热汗出现象之二);人体受寒之后,血运奋起抵抗则头部充血而运行不畅,运行不畅则压迫头部神经,故可见头痛也;人体胃肠虚寒则蠕动无力,故其人又可见大便不畅,大便其始并不燥硬,积久则可为燥屎,此病外见太阳证,内见阳明证也,依法本当先解表后攻里,然临证每见表解之后,其里常不药而自通也,故治病逢表速里张之证,若其便闭未越三日,可暂置通里而不问,待其表解后自通也,《伤寒论》麻黄汤证条中太阳阳明合病喘而胸满及阳明病无汗而喘皆用麻黄汤治之亦此理也。

      桂枝汤之药理。概而言之,桂枝汤能促血运、温胃肠也。其中,桂枝能活动脉之血运,芍药能活静脉之血运,动脉之血由心脏发射以外达于毛细血管,其地位由小而大,桂枝内含挥发油,能发散以助之,故曰桂枝发散为阳,(故桂枝为血证禁药,当其有出血倾向时,用桂枝则出血更多也,且血之发射由于心脏,桂枝能助之,故曰桂枝通心阳也)。静脉之血由毛细管收回,以内归于心脏,其范围由大而小,芍药内含安息酸,能收敛之,故曰芍药收敛为阴(是以药论常谓芍药能散恶血,能去静脉中之瘀血及血液滞留,能解除身体各处肌肉之痉挛),《伤寒论》中谓胸满去芍药者也此理也;是以桂芍之分工,实乃合作也,人身之毛细血管周布全身,与肌肉神经、汗腺等杂沓而居,故动静脉之血运加速之后,势必发热,且较前之发热尤甚,动静脉血加速,其血盈而运行速,皮肤毛孔之括约肌受温养而开合自如,热激三焦,汗出而有节,此与剧烈运动之后,心脏鼓动加速,因而汗出,其理相同,此桂芍促血运以治血运不济之理也,若欲血趋表多,则当多加桂枝,若欲血归里则当多加芍药,其甚者则当加附子、白芍(此观四逆汤及其加减可知,然其常但用附子而少用芍药,盖其欲血趋表也)。汤中之生姜,功能温胃止呕,若胃寒重、呕多则当多加生姜之量,此温胃肠以去胃肠虚寒之法也,此所以人感冒服姜汤发汗可愈之理也(其轻者可用生姜,其重者则当用干姜、半夏,其更重者则当用吴茱萸也);汤中之大枣,其功能保胃津(故曰大枣恋湿),恐汗出过多将伤胃液也,故欲其多汗出使药力归表则当少用大枣,欲其少汗出使药力归里则宜多用大枣,若其人痰湿素盛,则大枣宜少用,若其人胃津素少,可多加大枣;汤中之甘草者,以肠居胃下,胃失和则肠有受传之虞,甘草能安肠补液,保其在里之津(人体内有粘膜之处,皆需津最多之处,而甘草皆能补之,且能修复其处之溃疡,故甘草每用于津缺及溃疡之症,如后文之甘草汤、桔梗汤、甘草泻心汤、黄连粉等),此三者合用,同为温和肠胃之圣药。盖胃肠性喜微温,温则能和,胃肠受三药扶护而和,血液循环又被桂芍激励而急,表里两和,故桂枝汤外能愈太阳中风之证,内能愈血运不畅而致之胃痛、腹痛及胃肠虚寒泄泻之证桂枝汤外能愈太阳中风之证,内能愈血运不畅而致之胃痛、腹痛及胃肠虚寒泄泻之证(当欲其药力归表时,服汤后当啜热粥或加入表药如黄芪、防风、薄荷之属以加速三焦之体液运行以发汗解除表寒,若欲其药力归里,则不宜也,若表无风寒之束,又加表药量不足以发汗,则汗郁于肌腠之间而可见周身瘙痒也,又用时可加山药、牛子、黄芪、杏仁、桔梗之属助其稀痰出以治其咳嗽,其甚者可加麻黄、细辛、五味子、半夏、干姜而为小青龙汤,服药后多见呕出大量稀痰而口渴,此里温寒去之象也,是以桂枝又有味芳香、能缓解支气管痉挛而排痰镇咳之效一说,其实乃桂枝能活其动脉血运,增强气管之蠕动能力,易于痰咳出也,又桂枝作用于肠有芳香逐秽一说,亦其能促进肠之血运,增强肠之蠕动能力,使肠滞易于排出也)。用桂枝汤后,肠胃功能正常,故曰补脾,脾补又能化谷食为精微,血乃渐滋,故桂枝汤又能治头晕、心悸、经事不调等贫血症,冬季畏寒及手足不温等症,又人之血行既畅,神经得以滋养,则可杜烦躁之渐,故曰疏肝,亦曰平肝,故有谓桂枝汤能疏肝补脾者,以桂枝汤能活血运,故又能愈因血运不畅而产生之冻疮以及脑疽等症(盖人之血液,温则流畅,寒则凝滞,肌体受寒,血液不行,郁阻则成冻疮、脑疽等症),又能治后脑因供血不足而疼痛之证,盖脑部供血不足则晕重疼痛,且多打哈欠。
明桂枝汤之病理、药理,临床即可应用自如也。
                                 
                                二、麻黄汤浅解

      麻黄汤之病理。其病理概而言之,为寒邪外犯皮毛,内侵肺脏。肺主皮毛,主呼吸,而人之皮肤布满毛孔,当毛孔开合正常时,其主要功能有二:一是协助肺脏呼吸,由皮肤直接吸入氧气供人体所需;二是通过毛孔排汗散温以调节人体自身之温度,使之保持恒温状态。当人体受寒气侵袭后,皮肤之毛孔自然关闭以减少散温以维持体温,若受寒轻,寒气散后自然恢复正常开合状态,若受风寒稍重,毛孔处于半开合状态则为桂枝汤证,若受寒严重,毛孔括约肌痉挛而使毛孔继续处于关闭状态,则将产生如下之病理状态(即为麻黄汤证):一是毛孔关闭无法吸入氧气和呼出二氧化碳,人体氧气供应量不足,肺不得不加大其呼吸力度以吸入更多的氧气和呼出二氧化碳,故表现为鼻扇而喘,其呼出之二氧化碳不足则可见气上冲而呕;二是毛孔关闭,若肺吸入之氧气量不足人体所需时,人体氧气供应量不足,人体机能自我保护,脑部自然减少自身及其他组织之活动量以减少氧气的消耗,故表现为嗜睡;三是毛孔关闭,散温不足而人体因对抗寒气而奋起反应,则生温不息。生温不止而放温不及势必发热甚或高热;四是皮肤受寒不仅使毛孔关闭,还使皮肤之血液因受寒而凝滞,血凝则全身皆痛也,特别是人体离心脏最远之四肢更为严重,故可见手足厥冷之证(嗜睡之人更为明显),此其外犯皮毛者之见证也;其内侵肺脏者,盖人静脉血归右心房之后,其血进入肺脏进行氧气交换,由静脉血变成动脉血,此为肺循环也,是以肺因之常充满血液,当人受风寒所袭时,肺脏功能不振即肺寒时,其血郁于肺中则肺泡因之闭塞为肺寒闭,反之,当郁血过久,肺因充血而发热或本肺功能过亢进,肺充血而发热,充血过多亦使肺泡闭而为肺热闭,肺泡闭则难于进行氧气交换,人体因之起咳喘而使肺泡开启也,此肺闭而咳喘之理也。又人受寒而血郁于肺中,则血运不畅,水运亦因之不畅而失其常,是以其人或见小便不利,或见小便数,是以古人有肺主肃降,主水道及形寒饮冷则伤肺之说。
     麻黄汤之药理。麻黄功能收缩血管并使血运加速,故内则能开肺闭,外则能开毛孔之闭,故曰其能开肺气,即恢复肺之正常功能(麻黄一药,章次公谓其功用有四:一、内含麻黄素,能驰缓支气管之痉挛、制止粘液痰之分泌,故能止喘,小儿痉咳不止如顿咳(百日咳、虾蟆咳)皆可用之,临床见咳嗽剧者,用之其效颇佳;其二、能亢进血压活肺循环之郁血,故能改善呼吸而止气急鼻扇之症;其三、有强心作用,为慢性支管炎续发症如咯痰白沫、多气泡、呼吸困难等,俗谓之痰喘,麻黄用之有效,其四、有利小便作用,能通利小便而止因周身浮肿引起之呼吸困难也,盖肿消则不压迫肺而呼吸困难自然消除也)。桂枝功能活动脉之血而促血运,麻黄助以桂枝,则血运更速,血运速则肺郁血之状态得解、肌表得温而寒解汗出(若其人内怯更甚,则可更桂枝为强心之力更强之附子而成为麻附甘草汤,若其人寒甚或内有寒饮,更增细辛则成麻附细辛汤,是以麻黄汤与此二汤皆可治嗜睡之症,然轻重有别也),杏仁止喘之功与麻黄近而更有润肺通肠之功(临床凡恐麻黄发散力大者,每用杏仁代之,前人谓其为善开上焦、宣通肺气,为开肺要药,以肺主血之小循环,血不利则为水,故临床治湿者,常加杏仁,谓之开肺之法也;章次公则谓其内含氢氰酸,有麻醉咳嗽神经中枢之作用,故能止咳止喘,减少病人苦闷,用时宜重用之,临床依其法用之,其效颇佳;又以其所含氢氰酸有止痛作用,且其含有油脂能润肠胃驰痉挛,故又能治胃痛,以氢氰有毒,可由胃肠吸收而引起吐泻、腹痛、头晕等中毒症状,故临床以不超过30克为度,且宜配当归、桃仁用之,其行滞化瘀止痛之效更佳),甘草安肠以保津。四者合用则一汗而解也。又血液加速,其经肾之血亦多则小便亦多,是以服麻黄汤后多觉脉搏加速,体温增高,汗出而小便多也,又若其人胃气素弱或病久而胃功能不振,又当加生姜、大枣甚则加干姜、半夏、麦冬之属以补胃阳和胃阴也(故前人有谓麻黄汤加法夏者,其用有四:除湿化痰涎,大和脾胃气,痰厥及头疼,非此莫能治,临床见风寒夹湿者如头痛脸肿之属,即用此方)。因麻黄能开肺利小便,故小便不利者也多用之,古人谓之揭壶盖也,以其能发汗利小便,故又可治三焦水道不利之水肿证也;又麻黄汤能活血,是以跌扑瘀血及眼部瘀血致目见病变如歧视者皆能治之;又麻黄汤能改善肺部血液循环及皮肤血液循环,故古人谓之开毛窍宣肺气,故又可治因受寒致痰滞清道而见寒闭失音者,即古人所谓之金实不鸣也;又麻黄汤能改善皮肤之血运,故又可用于皮肤因血运不畅所致之种种皮肤病变也(《伤寒论》中之口烂食断,即为其明证也)。其与其他活血之汤比较如下:当动脉血运不畅时,宜用桂枝甘草汤,宜用麻黄汤,更甚者用桂附汤、麻附汤、阳和汤或四逆汤(阳和汤:麻黄10克,肉桂3克(寒重者加附子),炮姜10克,鹿角胶10克,熟地30克,曹颖甫谓其为人体外证属寒即血络凝于寒湿者,如发背脑疽、膝盖忽然酸痛(鹤膝风初步)、骨槽风等等之神方,临证见脑疽者,当察其属阴性者方可用阳和汤,即见皮色不变而结块,脉微细者,若见皮色鲜红、化脓甚速者,则为湿热蕴蒸,非寒也,不可用之,它证皆类之);静脉血运不畅时,宜用芍药甘草汤,更甚者用芍药附子汤;当整体血运不畅时,宜用桂枝汤,更甚者用麻黄汤加芍药,更甚者用四逆汤加芍药。
关于麻黄汤之加减,张锡纯每于本方加知母以助发表而清热;若其人见阳虚则加黄芪以补阳充汗出也。
    至于衄及衄乃解者,盖汗血同源也,其在内则为血,在外则为汗,当人体发热,血液加速时,本当由汗出而解,今因毛孔闭塞而汗不得出,故血则从人体血管最薄及人体最表之处溢出,故为之衄,血出之后,其体内之热也相对消散,其轻者经人体自我调节后毛孔得开则可愈,重者则热虽得暂时消散而毛孔仍闭,则不久又将发热也,故仍宜用麻黄汤解表发汗。