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[各家争鸣] <zhuan >返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一

<zhuan >返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一

返朴归真研经方——李可学术思想探讨之一


   李可老中医,是山西中医界独具特色的临床家,著有《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》。一般急症都是西医的事,然而在李可任职灵石县人民医院中医科时,急救却是中医科的事。这在全国各医院中可谓绝无仅有的,故被著名中医大家邓铁涛称为“中医的脊梁”。该书收录其急重疑难验案246例,常有一剂知,二剂已的功效,且均为真名实姓,经得起实践检验,这在中医史上勘称一绝。他还坦诚失手的案例,进行由衷地反思,以警示初学者。李可不仅才识过人,而且医德高尚。他常年奔波在贫困山区,救治穷苦百姓。遇到不识字的病人家属,因不能按医嘱服药,就深夜守候在侧,亲自为病人煎药、灌药,直到脱险方可离去。其著书、做人不拘一格,真实、动情、感人。他打破了儒家治医,崇尚空谈的老套,脚踏实地地开创了中医一代新风。
1.经方的返朴归真
    李可认为,研究经方要返朴归真。他指出,回顾中医史上,自明代医界流行“古之一两,即今之一钱”之说,数百年来,已成定律。习用轻剂,固然可以四平八稳,但却阉割了仲景学术的一大特色。近代用法,大违仲景立方本义与用药原貌,无疑严重影响了经方临床效用的发挥,阻碍了仲景学说的发展与创新(404页)。李可从经方的剂量、煎服法、冲洗法等方面,发掘经方的不传之秘。
1.1 经方的剂量 李可认为,汉代一两,合现代15.625克。经方以此量治重危急症,可收到一剂知,二剂已,攻无不克之奇效(142页)。现附其验案,以为佐证。
    身麻脚肿一老妇,76岁,右半身麻,膝以下冷,脚肿不能穿鞋,渴不思饮,漱水即唾。睡醒一觉,舌干不能转动,心悸头眩,难再入睡,脉迟细,舌干红无苔。李可予以大剂人参真武汤:附子30g,白术30g,茯苓45g,白芍45g,生姜45g,红参(另炖)15g。3剂后肿退,寐安,舌上生出薄白苔,津液满口。又予大剂补阳还五汤加入附子30g,白芥子10g,全虫3g,蜈蚣2条,6剂后麻木亦愈(61页)。
    按:真武汤原方剂量:炮附子1枚(大者为20~30克),茯苓、白芍、生姜各3两,白术2两。合今之剂量:附子30g、茯苓、白芍、生姜各45g,白术30g。从中可见李可是遵经方之旨,故取效亦捷。
1.2 经方的煎服法 李可认为,仲景在历史上运用乌、附剂最早,使用频率最高。仲景方中,乌、附大多生用,用量之大,古今少有。何以保证无害?奥秘全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。以《金匮》乌头汤为例,其煎服法寓有深意。先以蜜2升(汉代1升合今之200毫升)煎川乌1枚,煎至1升时去川乌,留蜜待用。蜜煎川乌,有两层意义:一则蜜为百花之精华,善解百毒,尤为川乌毒之克星;二则以稠粘之蜜汁文火煮之,必影响毒性之分解。川乌剽悍燥烈之性,已不能为害。然后全方5味药,以水3升,煮取1升去渣,与煎妥之川乌蜜混合再煎,进一步中和毒性。再看服法:服7合(140毫升,为全剂的2/3)。服药后的效果要求:“不知,尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”。“不知”即无此感觉,则“尽服之”,即把所剩1/3药液全部服下,以“知”为度。此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈,绝非臆测可比(69页)。李可深得经旨,用乌头必配蜂蜜久煎。详见下面病例:
    鸡爪风症 宋某,女,26岁。产后9个月,忽觉四肢麻木,气怯神倦,腰困如折,劳累或气候突变则加重。近1个月来,麻木一旦发作,手脚便频频抽搐如鸡爪状。内科诊为缺钙性抽搐,补钙亦不能控制。视其面色萎黄欠华,脉细舌淡。断为产后血虚,肝失所养,故挛急,遂予加味芪桂五物汤:生芪45g,当归30g,白芍90g,桂枝、红参(另炖)、肾四味各10g,黑木耳30g,炙草10g,生姜10片,大枣10枚,胡桃肉20g,7剂。二诊:药后精神健旺,面色红润,气怯腰困麻木均愈,而遇冷仍有抽搐。详询病史,知患者产后未及满月,淘菜洗衣不避冷水,致寒湿深入血分,正虚不能鼓邪外达。前方为补益气血,无直接驱寒作用,服后仅体质改善而有小效,病根未拔,故遇寒又发。且本例之寒,非表寒可比,乃深伏厥、少二经之伏寒,非大辛大热温通十二经之猛将不能胜任。乃选乌头汤加味进治:生芪90g,当归、白芍各45g,川乌30g,炙草60g,麻黄、桂枝、细辛各15g,肾四味、防风、黑小豆各30g,全蝎12只、蜈蚣4条(研末冲服),蜂蜜150g,生姜10片,大枣10枚,核桃(打)4枚。加冷水2500毫升,文火煮取600毫升,日分3次服,3剂。服后诸症均愈(122页)。
    按 李氏以加味芪桂五物汤治愈多例鸡爪风,但用于本例仅有小效。经详询病史,得知患者产后未及满月,做饭洗衣不避冷水,致寒湿深入血分,内寒久伏。遂改用乌头汤配蜂蜜,加冷水2500毫升,煎煮时间3小时左右,可有效破坏乌头碱之剧毒,结果3剂而愈。


1.3 经方的冲洗法 李可对《伤寒论》中的注释也不放过。他说:《伤寒论》吴茱萸汤方下注一“洗”字,是仲景用法奥妙所在。即以沸水冲洗7遍后入煎,可免入口辛辣及服后“瞑眩”之弊(377页)。下面举例证之:
    蛛网膜下腔出血 温某,女,27岁。怀孕5个月,突然剧烈头痛,喷射状呕吐,经急诊治疗两周,病势转重,邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”,颅内压居高不下,频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐,一度口眼歪斜,头痛如破,呻吟不绝,目赤气粗,呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水,其气秽臭。脉弦滑而劲,阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻,气机逆乱,有升无降,内风已动,有蒙蔽神明之险,急则治标,予降气涤痰和胃降逆:赭石、怀牛膝、生半夏各30g,胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g,白芍45g,珍珠母、茯苓各30g,全虫5g、蜈蚣3条(研末冲服),生姜30g,姜汁10毫升(对入),煎取浓汁300毫升,小量多次缓缓呷服,待呕止,顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后,头痛减,抽搐未发,神志已清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟,呕减而未止,吐出酸苦粘涎,脉弦滑较昨稍缓,舌上水滑,胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减,重在降逆和肝胃:赭石45g,怀牛膝、生半夏、茯苓各30g,红参(另炖)、吴茱萸(开水冲洗7次)、炙草各15g,全虫10g,蜈蚣10条,生姜30g,姜汁10毫升。1剂后痛呕均止,颅压正常。仍予原方加减,侧重化瘀两剂,诸症均退,未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿,予补阳还五汤调理而愈(45页)。
    按 本例之剧烈头痛,在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热,其气燥烈,李氏在下笔之际曾有犹豫,恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名,但患者头痛如破,剧烈呕吐,吐出物为酸苦涎沫,又自觉胃凉,正是肝胃虚寒,痰饮上冲之吴茱萸汤证,投之“效如桴鼓”。李可之经验:吴茱萸10克以下无效,15克显效,30克攻无不克。凡遇小儿、老人、羸弱病人则先煎沸2~3分钟,换水重煎,则更稳妥(377页)。其用生半夏,也遵仲景之冲洗法,以温水淘洗3次,加等量生姜佐之,既解其毒,又加强疗效,不可不知(8页)。

经方的基础有效量
李可在返朴归真研究经方的基础上,进一步提出经方“基础有效量”概念。他说:伤寒方的不传之秘在于剂量。按80年代初,考古发现之汉代度量衡器“权”,以此推算汉代一两,为今之15.625克,则用伤寒方当以原方折半计量为准,这是仲景经方的基础有效量(183页)。凡用经方治大症,以基础有效量为准,一次用足,大剂频投,日夜连服,方能阻断病势,解救危亡。低于此量则无效,或缓不济急,贻误病机,误人性命(141页)。兹举其案例如下:
    发热待诊  刘某,男,31岁。患者以“发热待诊”入院,每日下午3~8时高热40℃不退,已半月。滴注红霉素,服银翘白虎汤无效,请李氏诊治。询知患者于半月前感寒发病,初起全身骨节、肌肉酸疼,项背强急,不渴,打针服药无效,各项检查无异常。1周后变为有规律发热,过时便逐渐减轻。发热时眉棱骨痛,先寒战,后高热,有如疟状。烧退后头晕,夜间盗汗。口苦、咽干、呕逆、目眩、便燥,舌苔厚腻,舌中裂纹,脉沉滑数。证本寒邪束表,初治见热治热,过用寒凉,致遏邪不得外透,渐入少阳、阳明,表寒未罢,里热初结,予大柴胡汤两解之:柴胡125g,黄芩30g,半夏60g,赤芍、大黄、枳实各30g,生姜30g,二煎混匀,准于正午12时顿服1剂。患者于11时50分服药,药后全身躁热,约10分钟得畅汗,半小时后通便,热退痛止,诸症均愈而出院(183页)。
    按  大柴胡汤的基础有效量:柴胡125g(汉之半斤),半夏60g(汉之半升),大黄30g(汉之2两)等。午时顿服,药后仅10分钟即得畅汗,高烧半个月竟1剂而解,不能不令人折服。笔者对李氏用药做过初步统计,仅以葛根为例,在全书医案中出现20次,其中60克为11次,90克以上为4次,30克为3次(少年1例,老人1例,暴喑1例),10克为1次(幼儿1例)。也就是说,葛根常用量为60,其根据为经方葛根汤、葛根加半夏汤、桂枝加葛根汤等,诸方的葛根均为4两,此为葛根的基础有效量。从中可以看出:李可不仅处方遵从“基础有效量”,其用药亦效法“基础有效量”,这是他疗效卓著的关键所在。


3.经方的改良
    李可认为,仲景在1700多年前,已取得了临床应用乌附剂的成功经验:一、凡乌、附类方,炙甘草为乌、附之两倍,甘草善解百毒,甘缓以制其辛燥;二、蜜制川乌,蜜为百花之精华,芳香甘醇凉润,善解百毒,并制其燥裂;三、余药另煎,取汁与蜜再煎,中和毒性,使乌头之毒性降到最低点(69页)。但后世由于配伍不当,煎煮不遵法度,偶有中毒事故发生,遂使当今中医界畏乌附如蛇蝎,因噎废食,弃置不用,使仲景起死回生妙方有绝传之虞(145页)。为此,他对经方乌附剂进行必要的改良。所谓“改良”,是在经方疗效不变的前提下,对乌附剂的毒性所采取的安全有效措施,以做到万无一失。
3.1 乌头剂的改良 李可在60年前初,为乌头剂增加了3条安全措施:①配伍:凡乌头剂,必加两倍之炙甘草,蜂蜜150克,黑小豆、防风各30克。黑小豆解砒石、甘遂、天雄、附子之百药之毒;防风解乌头、附子、芫花之毒。《中药大辞典》无黑小豆条文,但在黑大豆条文“备考”中指出:黑大豆入药,其紧小者为雄豆,入药尤佳。李氏之黑小豆,当指“雄豆”而言。②同煎、久煎:李氏将仲景蜜煎川乌之另煎法,改为全方诸药之同煎、久煎法,凡乌头超过30克时(包括30克),即加冷水2500毫升,文火煮取500毫升,日分3次服。煎煮时间3小时左右,可有效破坏乌头碱之剧毒。③示范煎药、以知为度:凡用乌头剂,必亲临病家,示范煎药。病人服药后,必守护观察,详询服后唇舌感觉,以知为度,待病人安然无事,方可离去(70页)。1965年,李可曾参与川乌中毒濒危抢救,因服用川乌9克,3例中毒,其中一例已死亡,另外两例经使用下面方法,均在40分钟救活。其处方为:生大黄、防风、黑小豆、甘草各30克,蜂蜜150克,煎汤送服绿豆粉30克(122页)。日本的乌头加工方法是高压120度,经2小时可破坏乌头碱之剧毒,这样入汤剂就安全多了,也毋需先煎、久煎。
3.2 附子剂的改良 李可亦为附子剂增加3条安全措施:①配伍:凡用附子超过30克时,不论原方有无,皆加炙甘草60克,即可有效监制附子毒性。②文火久煎:附子剂用于慢性心衰者,加冷水1500毫升,文火煮取500毫升,日分2~3次服,煎煮时间1个半小时左右。③武火急煎:危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎,随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻(70页)。下面看一则武火急煎案例:
    无脉垂死案 一老妇,60岁。1961年7月,当时患者四肢冰冷,测不到血压,摸不到脉搏,仅心口微温,呼吸心跳未停,遂破格重用附子150克于四逆加人参汤中,武火急煎,随煎随灌,1小时后终于起死回生。按现代药理实验研究,附子武火急煎1小时,正是其毒性分解的高峰。余由此悟出:对垂死的心衰病人而言,附子的剧毒,正是救命的仙丹(3页)。
    按 此例无脉垂死案,当时为了救急而不得已用武火急煎、随煎随灌,纯属偶然。结果1小时后起死回生,李氏结合现代药理的提示,终于悟出了其中的道理,从此附子武火急煎便成为救治危急心衰的必然规律。
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