打印

[各家争鸣] 运用麻黄附子细辛汤的思维方法

运用麻黄附子细辛汤的思维方法

来源:互联网

       《伤寒论》麻黄附子细辛汤,乃治疗太阳,少阴两感证的高效方。原书谓,“少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰,“麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰;苦非表里相兼治,少阴发热曷能康?”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚,复感寒邪,表里同病,故用麻黄发表散寒,附子强心,细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味,配伍精当,功专效宏,临床运用机会颇多,远远超出了原书的适应范围,而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是:有的医者畏惧麻辛附而不敢使用;有的即使遇到适应证,亦不原单独或稍事加味使用(仅加一二味),而必加减的面目全非,或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低,甚至无效。适至反思之时,不咎思维方法之误,反怨经方难用。俗语云,“工欲善其事,必先利其器”。兹结合若干病例,谈谈运用本方的几种思维方法,以其抛砖引玉。
       1.方证对应法
       方证对应,又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等,乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则,只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合,就可将经方信手拈来,而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之,这实际上是在重复仲景当年的临床实践,堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男,62岁。患者周身恶寒,背部尤甚,困倦欲眠,但卧床又难成寐,已历3日。其人行瘦色苍,嗜烟多年,宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影,初怀疑为肿瘤,经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3―4次,每次症状均以恶寒思睡为主,且必须住院15--30天,叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院,但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍,便心有余悸,故欲先服中药一试,如不效再住院。刻诊:体温36.8度,精神萎靡,困倦思睡,纳尚可,舌淡苔薄白,脉沉细。
       《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”今患者发病伊始,便周身恶寒,困倦思睡,脉沉细,显系寒邪直中少阴,而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚,而拟使用方证对应法,投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚,且发病已3日,恐汗多伤正,故不用生麻黄而用炙麻黄,再加炙甘草以匡扶正气。处方:炙麻黄10g,熟附片15g(先煎半小时),北细辛6g,炙甘草6g。服1剂,并无汗出,但周身恶寒,困倦思睡等症状渐渐消失,精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法,实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。
       2.病机推求法
       《内经》要求医者“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机,即在尽可能详尽地审查病症,完整的占有四诊资料的基础上,通过由此及彼、由表及里的归纳概括,分析综合,最后作出病机诊断,以利于谴选高效方药。如前所述,在《伤寒论》中,麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚,复感寒邪,表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病,其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明,临证时只要细心体察,准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时(病人函诊时经常遇到),就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后,于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称:其妻右膝关节疼痛多年(有右膝外伤史10余年),经X光摄片,诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发,特函诊求服中药。笔者读信数遍,茫然无从下手,连拟数方,皆不中意。不得已勉力从俗,寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物;并告以四诊资料不全,无法推求病机以明确诊断,希望补充云云。范氏于10月13日来信说:服药6剂乏效。患者双下肢酸重,局部肿胀,压痛明显,右膝肌肉轻度萎缩,近2天因参加田间劳动,顿觉行走不便……中医四诊:面色少华,舌淡红,根部有少量白苔,脉濡缓,痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝,遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味:生麻黄30g,熟附片50g(先煎1小时),北细辛20g,熟地60g。嘱服6剂,范氏于12月30日来信说,“您寄给我的处方,我爱人服用后效果很好!共服6剂,右膝疼痛全部消失,同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”,故为偏激的美誉,但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机,犹如盲子夜行。
       3.体质辨证法
       人之体质,禀于先天,成于后天。而人禀五行,各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等,亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证,如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体,且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到,“外感之著人,恒视人体之禀赋为转移,有如时气之流行,受病者或同室同时,而其病之偏凉偏热,或迥有不同。盖人脏腑素有积热者,外感触动之则其热更甚;其素有积寒者,外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感,常存一“素体阳虚”之念于胸中,使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患,47岁。其人反复感冒1月余,曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等,均无显效。刻诊:眠食尚可,能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷,头面畏风,流清涕,舌淡红苔薄白,脉稍弱似无明显阳虚之象,缘何以上方药无显效呢?细询之,方知其人经常腰痛绵绵,脾胃素畏寒凉,夏季也不敢吃生冷之物,属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤:生麻黄15g,熟附片30g(先煎半小时),北细辛15g。仅此1剂,诸恙霍然。
       回忆30年前,笔者在成都读书时,我校刘教授颇善医道,惟自身常年失眠一证,遍用诸方,疗效平平,深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病,无论男女老幼,亦无论所患何病,开手便是麻黄附子细辛汤,竟而门庭若市,门诊人次逾百,且经年不衰,于是“火神菩萨”声明鹊起,便往一试之。既至,老医令其伸舌,随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然,又转思不姑妄从之,遂抓药2剂。不意服完1剂,当夜竟然安睡!笔者因讶其异,曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方,偾事者偶尔有之,但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是:凡舌质不现明显热象者,便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病,凡无热象者便赏用温补药物,岂非如出一辙?笔者附记于此,绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”,只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广,运用机会多而已。若能讲究临证思维方法,其效必彰!
本帖最近评分记录
  • 中医小辈 栈币 +5 感谢分享资源,辛苦了!再接再厉! ... 2009-10-26 16:59