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[经方实践] 经方运用医案研习:十二指肠球部溃疡案

本主题由 tcm007 于 2010-9-29 18:45 解除置顶

经方运用医案研习:十二指肠球部溃疡案

患者林某某,女性,33岁,干部。患者七八年来常感胃部不适,吞酸烧心,胃痛时稍用饼干、馒头等食物可缓解之。近一月来胃痛又作,痛如针刺、刀割,喜温喜按,不能吃生冷硬物,伴有嗳气吞酸,食欲不振等症,外院诊为“十二指肠溃疡”及“胃窦炎”,服维生素U等效果不理想。脉弦,重取无力,舌苔白,大便一日1次,潜血试验阳性,复经钡餐造影证实为十二指肠球部溃疡。


请栈友分析本案的理法方药,并说明遣方用药思路(答案稍后公布)


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  • cha 栈币 +10 综合栈友探讨对此病之治疗大有助益! ... 2010-9-5 23:14

回复 2楼 tcm007 的帖子

痛如针刺、刀割,喜温喜按黄芪建中汤正为合拍


惟用猬皮,作用未解,还请总管指点一、二


本案尚有吞酸烧心一症尚未解决,仍请栈友畅言

回复 9楼 cha 的帖子

浙貝母、瓦楞子作用差異為何?

回复 11楼 jgc 的帖子

引用:


用西药质子泵抑制剂如奥美拉唑效果是很好的,甚至可以说比中药好(实事求是,不过停服后则反酸依旧)
可知西药质子泵抑制剂仅能抑制,不能治本


诸君回复之帖,大都偏重治验,愿闻中医治则与机转

十二指肠球部溃疡治验原案公布

十二指肠球部溃疡治验原案公布


黄芪建中汤治验案(王世民)


患者林某某,女性,33岁,干部。患者七八年来常感胃部不适,吞酸烧心,胃痛时稍用饼干、馒头等食物可缓解之。近一月来胃痛又作,痛如针刺、刀割,喜温喜按,不能吃生冷硬物,伴有嗳气吞酸,食欲不振等症,外院诊为十二指肠溃疡胃窦炎,服维生素U等效果不理想。脉弦,重取无力,舌苔白,大便一日1次,潜血试验阳性,复经钡餐造影证实为十二指肠球部溃疡。


辨证属中虚胃寒、脾不摄血,用黄芪建中汤加味温补中焦,兼以止血治标。处方:黄芪15克、桂枝6克、炒白芍12克、炙甘草6克、丹参10克、神曲10克、炮姜6克、大枣5克、饴糖30克(冲),水煎服,另用白乌贝散6克,一日3次,饭前冲服,连服3剂,未见着变,但有大便先干后溏。将原方去丹参、饴糖(因无货),加瓜蒌15克、炒山药15克、当归10克,又服3剂,大便基本通调,潜血阴性,疼痛亦减,遂以上方出入调理,诸证向愈,上班工作。


[评析]溃疡病的发病率很高,其主要特征是胃脘部疼痛,烧心吐酸,喜温喜按,冬季或受凉、食用生冷硬物之后发作或疼痛加重,因此秦伯未先生说溃疡病从根本上说是一个脾胃虚寒的疾病,故用黄芪建中汤为主方治疗是很有效验的。


黄芪建中汤出自《金匮要略》,乃用桂枝汤倍芍药加饴糖、黄芪而成,对于脾胃虚寒的胃脘疼痛有效,盖因其祖方桂枝汤本身就是一个健胃补中的方剂,刘渡舟教授明确指出桂枝的调和荣卫是在调和脾胃的基础上建立起来的,由此推论,桂枝汤调和荣卫乃其本,调和脾胃是其本,发汗解肌是其末,鼓舞中气使谷精内充,揆度阴阳的运行是其本。可见桂枝汤的原方即有温运脾胃、建复中气的作用,再加芍药、饴糖,即小建中汤,功专温中补虚,缓急止痛。方中芍药甘草相配,名芍药甘草汤,药理研究证明,该方对病理状态的胃肠异常兴奋有明显抑制作用,并能镇静、镇痛,抑制胃液分泌,与生肌长肉的黄芪相配,自然能促进溃疡的愈合而显效。溃疡病多属虚寒,但不一定都是大便溏泻,相反,便秘者亦不少见,此系运化失职,津液不布而便结不行,宜重用全瓜蒌,或加当归,滋润通肠,甘寒而不犯胃。大便一通,对食欲的增加和胃痛的缓解都有帮助。


治疗胃肠病应特别注意通滞,即使在补益中宜常寓通,这点古人早有明训,六腑以通为用以通为补也。此药的加减,即是这一治则的体现。

临症漫谈:消化性溃疡


消化性溃疡是廿一世纪极常见疾病,约10%的人口有消化性溃疡,尤其是十二指肠溃疡。消化性溃疡的病因很多,如胃酸、胃蛋白酵素、药物、胆汁、抽烟、喝酒及压力。因此本版特举王世民黄芪建中汤治验案为例,骥能引起栈友广泛注意,并有所警惕。


消化性溃疡就是食道、胃、十二指肠等之粘膜,受到胃液侵蚀而形成深入组织的消化道壁良性破损,通常比糜烂(或者称为破皮)来得深一点,通常发生在胃小弯与十二指肠近幽门附近球部处。因此消化性溃疡包括胃溃疡与十二指肠溃疡。溃疡深度、大小、时候长短因人而异。


众所周知,NSAID(阿司匹林)药品是造成消化性溃疡的危险因子,必须特别注意的是,对任何一种NSAID过敏,就会对所有NSAID过敏,特别是胃溃疡,剂量越高又加上饮酒,引起胃出血的机率高。造成溃疡之原因是不当的饮食,生活的疲劳与长期精神上的压力,亦是重要原因。因感染胃幽门杆菌,亦或导致消化性溃疡发生。


幽门螺旋杆菌是格兰氏阴性细菌,主要生存在胃前庭幽门部,有时上移到胃体部,其感染与一些慢性胃炎、消化性溃疡与胃癌有关。


近年来陆续的研究发现幽门螺旋杆菌被根除之后,可以使消化性溃疡的复发率由80%降到少于5%,可说是几乎根治,也不再并发溃疡并发症。但是,不是所有消化性溃疡都是幽门螺旋杆菌引起,故在其病因分类上,除少数特殊原因外,溃疡可分为幽门螺旋杆菌相关者,与抗发炎性非类固醇类止痛药相关与压力性溃疡等。


消化性溃疡之症状


消化性溃疡有三大症状,心下痛、呕吐、胃出血。此外又有胸闷、打嗝等胃酸过多之症状。注意,慢性胃病亦呈此兼症,这时胃镜可作鉴别诊断。


以心下痛在饭后立刻发生,是胃溃疡居多,亦有饭后经过23小时始发作,如十二指肠溃疡所引起疼痛,这样疼痛只要吃一些东西如苏打饼,疼痛就能减轻。至于疼痛情况可由钝痛到激烈疼痛。出现呕吐是较严重情况的溃疡,且吐出不消化食物,有含气体、味酸。


消化性溃疡所引起胃穿孔,大出血,甚至于癌症,幽门狭窄,皆是危害生命,在平时亦不能失查。消化性溃疡以往难以根治,反复发作是其最大主因,以十二指肠溃疡为例,愈合的十二指肠溃疡,一年内再发率达6成,而二年内溃疡再发率高达89成,反复发作常引起严重并发症,此并发症最常见的是肠胃出血,大约2成消化性溃疡病人一生中会发生肠胃出血。出血前可能完全没有疼痛,也可能以前完全没有症状,发作就出血。


依出血量及出血情况不同可能吐血、沥青便、黑便或粪便中出现潜血反应而已。


第二种并发症是胃出口阻塞。由于溃疡在胃部出口的幽门区域或连接胃部的十二指肠球部慢慢结疤愈合的过程导致胃出口阻塞。反复发作使结疤而活动性溃疡的发炎肿胀,一样造成胃出口完全阻塞,胃部膨胀很厉害,食物滞留性呕吐。


第三种并发症是溃疡穿孔,虽少见但较严重,不及时手术切除,常造成病人死亡,有些消化性溃疡的病人,可能第一次就呈现穿孔,过去曾经穿孔病人如果溃疡再发仍然可能再发生穿孔的事件,穿孔会导致胃酸及胃内容物由胃肠道跑到腹膜腔内,引发急性腹膜炎,甚至败血症死亡。故溃疡而穿孔,一定马上动手术,在溃疡穿孔病例中,9成以上属于十二指肠溃疡穿孔,胃溃疡穿孔较少见。


不过以幽门螺旋杆菌是相关最大因素。有些医院研究中发现,十二指肠溃疡约9成以上,胃溃疡约78成以上与幽门螺旋杆菌有关,所以治疗消化性溃疡必须将幽门螺旋杆菌一并根除,以防止溃疡再发后并发症,达到根治消化性溃疡。


至于消化性溃疡的诊断,临床上症状或抽血、验尿、验粪便等实验室的检查结果只能做为辅助检查,只有上消化道X光检查或胃镜检查才是最好的诊断工具,尤其是胃镜检查,可以直接观察病灶,分析病变的严重度,还可以切片检查,看看病变处为良性或恶性、幽门螺旋杆菌感染与否、发炎的程度等,是最好的诊断方法。因此HP检验是否呈阳性亦非常重要。


持续不愈之溃疡只要有以下三种警讯,宜提高警惕: 


出血性溃疡导致排黑便。 
幽门阻塞常有反复呕吐,腹胀等症状。 
突发性腹痛有可能是溃疡穿孔导致腹膜炎。


现代医学治疗与中医治疗之比较


以中医生理理论而言,胃部是受纳水谷等待完全消化的器官,脾是主消化产生营养精微,运化这些营养供给全身。若胃下降排空的作用减弱,脾气消化运送营养精微能力下降,以致肝郁心态不快乐,脾虚消化不振。


全身生理上阴阳作用失调,这样经年累月之后,其保护胃的黏膜层严重受到伤害,就易并发严重的症状,包括胃出血吐血或解黑便、胃穿孔及幽门阻塞等。


消化性溃疡在中医范畴属于「胃脘痛、吞酸、嘈杂」等内容。


消化性溃疡不论是以汉方处理或现代医学治疗亦要区分目前是溃疡活动期、愈合期或缓解期活动期要清热袪湿、和胃止痛。


处方以半夏泻心汤、乌贝散、川七、白芨、蒲公英加减;缓解期则着重健脾和胃,以对证分别处方。


消化性溃疡汉方应用依证分成


一、肝胃气滞:


其人个性紧张、情绪善变、尤其容易善怒。因此胃脘痞胀疼痛、甚至痛至两胸、频频嗳气、亦因烦忧郁闷而作痛、偶而排便不畅、舌边略红、苔薄白,脉弦。


其治以柴胡疏肝散加减为主。


针以内关、足三里、中脘、太冲、丘墟、公孙等穴。


二、胃热炽盛:


其病理是湿热阻碍消化运作,造成肝胃郁热,这些人爱吃辛辣烧烤炸物或是常喝烈酒抽烟,容易导致湿热中阻,其人临床症状有胃脘痛兼灼热感,嘈杂,渴不欲饮,口干而苦,小便黄,大便不畅,舌偏红苔黄腻。脉数。宜半夏泻心汤等加减。亦有长期情志不畅,由于肝气郁抑化热,形成此型。表现出胃灼热痛,痛势急迫,泛酸嘈杂,烦躁易怒,口干苦喜饮。大便燥结,舌红苔黄干,脉弦数。


使用汉方以左金丸、清胃散加味为主。


针刺内关、足三里、中腕、内庭、天枢、太冲、丰隆等穴。


三、瘀阻胃络:


久病入络,气滞或气虚血瘀甚至因瘀出血,表现特点是胃痛较剧,痛如针刺或刀割,痛处固定拒按,或见吐血、解黑便,舌质紫暗或夹瘀点。脉涩数。


可用失笑散合丹参、川七、延胡索化瘀止痛或白芨、仙鹤草温中止血。


针内关、足三里、中脘、血海、胃俞、膈俞等穴。


四、胃阴亏虚:


因胃热郁火的病情拖延日久,耗损胃阴所致。


临床表现胃隐隐作痛,灼热不适,嘈杂似饥,食量减少,口燥咽干口渴,大便干燥,舌红苔少,脉数;


一贯煎合芍药甘草汤加减。


针灸内关、足三里、中脘、三阴交、太溪、胃俞、脾俞等穴。


五、脾胃虚寒:


平常爱吃生冷,久而久之阻碍正常脾胃消化吸收功能,或体质虚弱或操劳过度或久病导致脾胃功能受损,寒从内生,其胃痛绵绵,空腹较厉害,呕吐清水,吃热则较舒服,精神倦怠、四肢无力,食欲减退,手脚冰冷,容易拉肚子,舌淡苔滑,其脉动缓而弱。


宜黄耆建中汤合香砂六君子汤、理中汤加减。


针灸内关、足三里、中脘、胃俞、脾俞、气海、关元等穴。


若胃出血者以上为基础加入白芨末、田三七即俗称川七末治疗。


消化性溃疡急迫疼痛时,可先吃一点苏打饼干,或用乌贝散(浙贝加海螵蛸)以缓解疼痛,也是中医抗酸、解痉药,抑制胃酸分泌。可热敷肚脐上10公分处中脘穴,并按摩手之内关穴与膝下三寸之足三里穴,常可达到立竿见影之效。


总之,汉方使用之特点亦是依照每个人不同的证加以用方,各证在临床以四诊表现归纳做为辨证处方用药参考,或是以患者所需的中药或针灸穴位治疗;另外食疗、运动、养生的调理,学习放松自己,保持身心平衡亦是平日就应注意事项。


以上,均是活动期暂时性对证法,并且注意食物治疗也很重要。并且以病人体质,病情轻重的情况,并配以食疗。故除了大出血急需要手术外,一般胃病中西药亦能根治。


至于消化性溃疡的治疗,分为二大类,幽门螺旋杆菌阳性的消化性溃疡,幽门杆菌的根除疗法目前应用的是三合疗法,一种抗溃疡药物PPI加上两种抗生素,有多种组合方式,使用7天或14天。


各种组合的三合疗法的杀菌效果因人而异,杀菌效果可达到80%95%之间。治疗失败的最大原因是病人未能按时服药,或病人体内幽门螺旋杆菌产生抗药性。


此时必须再重新调整另一种组合的三合疗法,再进行另一个疗程。但这些根除幽门杆菌的药物有时会头晕、腹泻、长舌苔、口中味觉迟钝、过敏等副作用,若无法忍受这些副作用,回门诊让医师处理。


至于幽门螺旋杆菌阴性的消化性溃疡则以抗溃疡药物治疗,并且避免服用抗发炎性非类固醇止痛药即可。


西药治疗原则,一般使用小苏打、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝,或其它制酸剂,西药止痉药如Homatropine,甚至胃壁保护剂。


结论


以前,老前辈医生曾经说:「一旦溃疡,终生溃疡」。那时,消化性溃疡治疗几乎不可能根治,即使开刀切除溃疡部分,在其肠接合处仍然会再发溃疡。虽是良性病变,不过多次复发结果会造成严重并发症,甚至死亡。


最近几年医学的进步,幽门螺旋杆菌的发现改变治疗方式而达到根治消化性溃疡断根的目标。


[ 本帖最后由 linfulin 于 2010-9-20 10:28 编辑 ]

回复 23楼 tcm007 的帖子

蒲公英确实对消化系有突出的疗效


就请站长开开金口,造福全民吧!